慢性粒細胞白血病經典問答之二:慢性粒應如何治療?
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問5:爲什麼慢性粒細胞白血病診斷後應該儘快用藥?
答:慢粒分爲慢性期(早期)、加速期(中期)和急變期(晚期)。
比較幸運的是,大多數患者確診慢粒時多半處於早期,國內外的臨牀用藥數據均證實,早期用藥的效果是最好的,可以較好地控制病情。如果進入加速甚至急變期,由於白血病的生物學特性已經發生變化,不僅治療難度加大,用藥也很難取得較好的效果。武漢協和醫院血液內科黎緯明
另外,一些慢性期患者,即使不使用特殊藥物,也有可能在2~3年內不會出現嚴重不適症狀,自我感覺良好,所以不想服用酪氨酸激酶抑制劑(TKI)等療效良好,但價格相對較高的藥物所有這些行爲都可能導致病情惡化,進入中晚期,此時再用藥很難達到令人滿意的效果。
問6:慢性粒細胞白血病能治好嗎?
回答:這個問題不能簡單地回答。
針對同一個體,不同的醫生會根據自己的臨牀經驗採用不同的治療方法,不同的治療方法有不同的治癒比例,當然也有不同的失敗風險。
針對不同的個體,同樣的治療方法也可能產生不同的治療效果。
我個人認爲,如果患者和醫生一起努力的話,很多慢性顆粒可以很好地控制,部分可以達到治癒的效果。
例如,骨髓移植是目前公認的較好治療慢性顆粒的手段,慢性期患者進行骨髓移植的治癒率可達80%左右。
當然,骨髓移植也需要一定的前提條件,患者年齡輕(50歲以下),另一方面,需要配型合適的供應商(最好是兄弟姐妹),同時需要數十萬的經費支持(病情、供應商合適度等因素,至少25萬元左右)。
但不得不說排斥、感染、出血等移植併發症,移植失敗率接近20%,移植失敗意味着患者有失去生命的危險。
另一種現在採用最廣泛的治療方法,是芝氨酸激酶抑制劑(TKI)治療(其一代藥物爲伊馬替尼,二代藥物爲尼洛替尼、達沙替尼,海外已發售三代藥物)。臨牀數據證明,約50%的藥物使用數年的患者可以達到深度緩和的療效,其中少數患者可以停藥,達到臨牀治癒或無治療緩和。
但其他治療方法如干擾素、糖苷、羥基脲等,對慢性粒細胞白血病幾乎沒有好處。
問題7:診斷慢性粒細胞白血病後,我能活多久?
a:10多年前酪氨酸激酶抑制劑(TKI)登場以來,慢性顆粒的治療效果取得了很大進展。
根據美國最新的臨牀權威數據,應用TKI治療的患者(從15歲到85歲的任何年齡段),5年的生存率與普通人相同,達到90%左右。
也就是說,如果慢性顆粒患者能夠規範地應用TKI治療的話,90%左右的患者能夠長期生存,從而使慢性顆粒從惡性腫瘤性疾病變成像高血壓、糖尿病一樣普通、流程可控的慢性疾病。
但需要強調的是,好療效的前提是規範、合理地用藥。首先,需要規範用藥量,用藥量不足,隨意減少等都會影響療效;其次,正確妥善處理用藥副作用;臨牀經驗豐富的醫生可以更好地判斷、把握用藥和處理副作用。最後,正規及時的監測有助於發現不良效果,及時調整治療方案。
簡而言之,只要保證合理規範的治療和監測,大多數患者就能長期生存。
8:診斷慢性粒細胞白血病後,必須使用酪氨酸激酶抑制劑(伊馬替尼、尼洛替尼、達沙替尼等藥物)嗎?
a:如問題3所示,Ph染色體易位是慢粒子發病的根本原因,BCR/ABL融合基因,代碼蛋白增強的酪氨酸激酶活性是慢粒子發病機制。
酪氨酸激酶抑制劑(TKI)作用的分子機制作爲ATP競爭抑制劑,阻止酪氨酸激酶(TK)的磷酸化,抑制BCR-ABL的表現,阻止腫瘤細胞的成長,死亡。
而伊馬替尼作爲全球首個分子靶向藥物,可以精確定位地作用於慢性顆粒細胞,對正常細胞的影響小,不僅療效好,而且副作用小。據
7介紹,目前應用TKI治療的患者中,90%可以長期生存,服用方便,副作用小,患者一般可以正常工作和生活。因此,國內外目前慢粒子診療醫學權威指南推薦酪氨酸激酶抑制劑(TKI)作爲慢粒子治療的優先事項,治療效果差時更換其他治療方案。
問9:如果無法承受TKI治療的相關費用,還有其他方法治療慢粒嗎?
答:首先,如問6所述,骨髓移植是一種選擇,且有較高的治癒慢粒的可能性,但因其有一定的先決條件,,以及相關併發症等原因,目前僅在應用TKI療效不佳時,將移植作爲二線治療選擇。
更強的二代藥物尼洛替尼、達沙替尼也已上市。近期在國外上市的多個三代藥物,不久也將進入國內市場。因此,在一種TKI療效不佳或者副作用無法耐受時,會首先考慮換用另一種TKI治療(如將一代藥物伊馬替尼換爲二代藥物尼洛替尼或達沙替尼;如果療效仍然不佳,再考慮骨髓移植。
其次,在TKI問世前,不能進行骨髓移植的患者,一般建議使用干擾素+少量糖苷的治療。該治療費用低於TKI,效率約爲30%,遠遠低於TKI的療效,無法治癒或停藥。
但貧困患者只能選擇便宜的口服藥(羥基脲)治療。這種治療可以降低升高的白細胞,使血常規恢復正常,小脾臟,取得表面療效。但是,前面的問題5中提到的,慢粒子分爲慢性期、加速期和急變期,有些患者即使不使用特殊藥物,慢性期也能維持2~3年,然後進入加速變期。羥基脲只能降低白細胞,對疾病的進展沒有控制作用。使用該藥物治療帶來的暫時症狀緩解,容易麻痹患者對病情的認識,延誤病情。
國產TKI藥物上市,很多地區TKI(世代、世代)也逐漸進入醫療保險清算目錄,肯定有助於患者接受TKI治療。
問10:爲什麼說酪氨酸激酶抑制劑(伊馬替尼、尼洛替尼、達沙替尼等藥物)是靶向治療藥物?其療效如何?
答:“靶向”的含義是指TKI可以準確定位地作用於慢粒的白血病細胞,而對正常的細胞的影響較小,因此療效較好,而副作用較小。
如問7所述,目前應用TKI治療的的患者,90%可長期存活。並且因其服用方便,副作用較小,患者一般均可正常工作、生活。因此,國內外目前慢粒子診療醫學權威指南推薦酪氨酸激酶抑制劑(TKI)作爲慢粒子治療的優先事項,治療效果差時更換其他治療方案。
國內外臨牀數據證實,TKI的二代藥物尼洛替尼、達沙替尼的藥效比一代藥物伊馬替尼更快地取得更深的療效,能否使更多患者生存、停藥是未來研究的方向。
問題11:印度伊馬替尼能治療慢性粒細胞白血病嗎?
a:我個人堅決反對患者使用印度藥物治療慢粒子。印度藥物的購買道不合法,不正規,假藥多(如羥基脲、澱粉等),病情可能會延遲。
問題12:酪氨酸激酶抑制劑現在有一代藥物伊馬替尼,二代藥物有尼洛替尼和達沙替尼,我該怎麼辦?a:世代藥物伊馬替尼是發售最早、應用時間最長的TKI。大量臨牀數據證明了良好的療效。同時,國內進入醫療保險清算目錄的TKI大部分是伊馬替尼,二代藥物只能在極少數省清算。因此,伊馬替尼在中國仍然是慢性顆粒初始治療的首選。在
治療過程中,患者應重視與醫生的溝通和合作,在醫生的指導下規範用藥,同時患者應重視並嚴格遵守醫生的指示進行各種檢查,正確監測病情變化。
如問9所述,二代藥物尼洛替尼、達沙替尼比伊馬替尼更快地取得更深的療效,可能使更多患者生存、停藥。目前,國外慢速顆粒治療指南也將二代藥物尼洛替尼、達沙替尼和伊馬替尼並列爲治療的優先藥物。因此,如果有指標表明患者伊馬替尼療效不佳,患者經濟狀況良好,可以承受二代藥物的治療費用,或者對生活質量的要求更高,期待自己將來停藥的可能性增加,可以優先考慮二代藥物。
問題13:抑制劑(TKI)副作用大嗎?有什麼副作用?答:TKI是靶向藥物,可以靶向作用於慢粒細胞,因此對正常細胞影響較小,副作用較少較輕,一般都不嚴重。但少部分患者仍會出現嚴重不良反應(特別是用藥初期),因此按醫囑及時進行相關檢查,監測副作用是非常重要的。TKI的副作用可以分爲:A)血液學不良反應,即白細胞、紅細胞和血小板的下降;B)非血液學不良反應,包括皮疹、水腫、肌肉痙攣和心血管事件等;C)生化異常,包括膽紅素、血糖、脂肪酶、轉氨酶等生化指標異常。
不過,不同的TKI,其副作用類似但發生率不一。
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