談談我對精神病學現在問題的看法(6)-精神分裂症和人……...

三、精神分裂症的鑑別診斷（續）：

現在談談精神分裂症與人格障礙的鑑別診斷：

先解釋一下什麼是人格：簡單地說，人格、就是指“個人處事待人的習慣方式”。每個人碰到事情，都有他習慣的處理方式。有些人一碰就跳。有些人耐心。有些人喜歡熱鬧、人多的地方，有些人喜歡安靜、孤獨。有些人整天嘻哈，有些人整天悲傷。有的人可以集中注意力，有的人思想容易變小。太倉市第三人民醫院精神科顏文偉

千人千面，沒有兩個人的樣子完全一樣。人格也是如此。人不同。這要看你從哪個角度來看問題:

1、從注意集中能力的高低來看問題:那麼，一部分人的注意力非常集中，另一部分人在另一個極端，思考，不能集中思想，其餘的大部分人在中間，不好。其實，這是自我控制能力高低的問題，有的人自我控制能力好，有的人能很好地控制自己，有的人不能控制自己，有的人經常發生不端行爲。

2、從是否喜歡熱鬧看問題:那麼，一部分人非常外向，喜歡熱鬧，喜歡交朋友，另一部分人又極端，喜歡孤獨，不喜歡吵鬧，其餘大部分人都在中間，不太外向，也不內向。

3、如果從....看問題。

4、如果從問題...

心理學家是這樣各人從各個角度看問題，仁者見仁，智者見智。因此，他們分別提出了自己獨特的人格分類方法，將人格分爲內向、外向的欣快、抑鬱的豁達、疑問等各種類型。其實，他們只是從某個角度看問題。

如果不是因爲某個人的人格問題而惹麻煩的話，大家誰也沒有關係，就沒事了。但是，如果某人的人格問題影響自己的生活工作，或者影響他人的危險，引起事件，就被稱爲人格障礙。如果發生這種格或異常行爲，有必要鑑別精神疾病，尤其是精神分裂症。

很多在人格方面有所問題的人，往往不會到精神科來就診。臨牀上，患者家屬因此需要醫生診治，多數是兒童後遺的人格障礙。從過去到現在，在精神科文獻中，可以會人格障礙、悖德人格障礙、病態人格障礙、邊緣人格障礙、衝動人格障礙、成年型ADHD等，實際上是一個問題，是自我控制能力差的結果，也就是說多動兒童沒有糾正、遺留的問題。實踐證明，給他們應用治療多動症的藥物，都可以使這些人格障礙患者的情況有所好轉。

以下就舉一些在人格方面有所問題的實例：

1、還是在1970年代，某醫院的工作還沒有上正規，大家出工不出力，吹吹牛、聊聊天。X光科某技術員，不喜歡這種無聊的熱鬧，常常一個人在收發室看報，往往一看就是一整天，讀遍了每一篇報道的每一個字，還把好多地方抄錄下來。有一天，回到x光科，看到門沒有關上，馬上關上。誰知道當時正在修電路，差點電擊修理工。又據說，他一個人去南京，又徒步走回上海，把一雙腿都走得紅腫。大家覺得他很怪，便請我院精神科某醫生遠遠地打了個照面，就同意收住我院。當時正好住在我負責的病區。查房時，他說:自己從小就喜歡一個人，不喜歡熱鬧。去南京，想看着名的中山陵，那時錢用完了，不能坐火車，只能回來。關於那次的錯誤，是自己的疏忽，真的不應該，幸好什麼也沒發生。他自稱從小是這樣的性格，又說：“如果你醫生可以用藥物改變我的性格，那麼我就可以吃藥。相信你沒有那麼大的本事吧！這句話說明了問題，他只是個非常內向的人格，不是精神分裂症。他的性格從小就是這樣。如果是精神分裂症，應該有明顯的變化。他對所謂的異常表現有合理的說明，可以承認自己的錯誤和後悔的精神分裂症的表現有本質的不同。所以我們觀察了幾天就讓他回去了。後續跟進也沒有發現明顯的異常。

這只是特別內向的人格，不應該診斷爲人格障礙。

2從三四歲開始異常活躍，睡眠少，精力充沛，不知疲勞，偶爾自言自語。後來發展到小學三年級上課時注意力不集中、小動作多，下課時不會和同學交流，獨自在操場玩耍。由於功課差，尤其是數學，老師和同學都看不起她，使患者懷恨在心，至今提起仍咬牙切齒，深惡痛絕，甚至曾多次揚言要拿菜刀殺死他們。爲此，在第四軍醫大學某醫院兒科、神經內科、西安某兒童醫院、北京某兒童醫院多次診斷爲兒童多動症，服藥多爲硫酸鋅口服液、智力糖漿等，無療效。2008年8月進入中學，在學校孤獨，幾乎沒有和同學交往。語言幼稚，思維天真。高興的事情手舞，興奮不已。和陌生人一見鍾情，不斷。生活自立能力極差，工作失去了三拉四。她很重視自己的髮型，但不介意穿着整齊。英語學習能力較強，成績拔尖；但數學，物理成績極差，幾乎常常是零分。上課時，往往會講廢話、發笑，但提醒後自己知道控制。因爲認爲學習不好是母親遺傳的，所以經常罵母親。如果不能完成作業，就會感到煩躁，用筆尖刺破手背、頭部等，自己處罰。2008年9月被送往北京某醫院求治，被診斷爲精神分裂症，用齊拉西酮治療，沒有效果。7天后發生恐慌、斜頸等不良反應，必須停藥。2009年初又發生了每天罵母親的現象，監護人再次服用齊拉西酮，沒有看到治療效果就停。2010年初，患者情緒異常不穩定，總是想起小學受到侮辱而生氣，爲此不斷罵母親，有時會摔倒或自殘。開學第三晚做功課時，突然撕碎課本，大笑不已；自稱，以後不再學數學了。第二天，他被送到精神病院接受診治，並被送到奧氮平。服用十天，感情還不穩定。更換齊拉西酮。之後出現心慌、頭暈、抑鬱、焦慮、嚴重失眠等現象，偶爾會突然摔倒。自己擔心英語成績下降，抱怨自己頭腦不好，着急時舉起頭撞牆，想自殺等行爲。之後，症釵坪雖然有點出租，但20天后興奮、笑容、自殘、罵母親。因與奶奶誤會、發生爭執，便大罵奶奶，然後一人獨自大笑，突然衝出門外，一邊大聲辱罵奶奶，一邊來回狂奔，引來鄰里圍觀。她一看到鄰里過來，急忙跑回家裏，並即刻認錯，就像換了一個人一樣。近年來，在家裏行異常的熟人面前什麼也沒有，好像是個好孩子。熟人一走，又大吵大鬧。如果同學來到家裏，也會立即表現正常，判若兩人”。

這是典型的多動兒童伴有行爲障礙，沒有幻覺妄想，本來就不需要和精神分裂症進行鑑定，但是臨牀精神科醫生對ADHD很無知，所以會誤判。

3、這又是一個實例：某研究所所長，有個獨生子，從小好動，學習成績差，勉強小學畢業。只能留在研究所的‘三產’，當個勤雜工，每天上班，搬搬東西，也算聽話。但是，下午3點下班後，複印機響了(當時沒有手機)，他馬上出去，和朋友們一起吃喝玩耍，所有的費用都記在父親研究所長的賬上，每月有幾千元(7、80年代，天數很多)。因此，父親帶他去精神病院尋求治療，醫生認爲很興奮，所以使用興奮安靜(其實興奮安靜不像藥名那樣，可以使患者不興奮)，但問題無法解決。最後，研究所長夫妻倆和研究所黨委書記一起，帶着孩子來我看病。孩子說，自己到時候控制不住了，什麼都聽朋友們控制了。他聲稱從來沒有幻聽或妄想。雖然他已經24歲了，但我仍然用多動症治療。效果明顯:服藥後，每天誠實工作，工作結束後在家聽音樂，複印機響也不再胡鬧。幾個月後，研究所長也不再找我了。原創他直接去門診，讓年輕醫生抄藥方，按時服用兩年後，有一天，病人的母親來找我，說病人和朋友們一起犯了4萬元的詐騙罪，被逮捕了。她希望我發行病證明書，希望法院釋放。她說服藥後一直很正常。因爲研究所長自己患了膀胱癌，所以沒有照顧孩子，沒有爲他配藥，以致出了問題。我向她說明，患者是多動症後遺的人格障礙，如果犯了罪，仍要承擔刑事責任，與精神分裂症不一樣。只能希望法院念及初犯，從輕發落。從法院出來後，患者按時服藥，不再發生事故。

這是成年型ADHD，也可以稱爲行爲問題、爲反社會人格障礙。

4、一對夫妻來找我診治。他們穿着時尚的衣服。女人說男人經濟條件好，和他結婚了。誰知道他從小就動得很多，成績不好，不學無術，只能靠父母的財產生活，特別是他的脾氣不好，經常爲一點小事吵鬧。家裏的紅木傢俱被破壞了三次。患者完全承認自己的這些問題，聲稱每次生氣都無法控制自己，破壞傢俱後都會感到痛苦，後悔。但是，過了一會兒，傷疤忘了疼痛，爲了一點小事，再次和妻子吵架，再次破壞傢俱。他完全認識自己的性格有問題，但自稱多次教也不會改變。

這就是‘衝動性人格障礙’，實際上也是多動兒童所後遺的結果。我通過多動症進行藥物治療，效果相當不錯。

精神科臨牀工作中，類似病例相當多見。但是，現在從事精神科工作的醫生，一般沒有兒童精神科工作的經驗，對多動兒童(多動症)不太瞭解，平時接觸的是精神分裂症，遇到精神異常的患者，很快就會考慮到精神分裂症的診斷，很少考慮到人格障礙的可能性。

人格障礙患者的特點是：

1、他們的人格和行爲異常都起自幼年時期，輕輕重重、或好或壞，一直持續至今；而精神分裂症都有一個明確的、或相當明顯的起病日期，病徵都發生於某天或某月以後。

2、他們都沒有明確的幻覺和（或）妄想；而精神分裂症在急性發病期一般都有精神病性症狀。

3、他們對於自己的行爲問題可以有所認識、往往會承認錯誤，但是事後又屢教不改；而精神分裂症在急性發病期往往都沒有自知力，根本否認自己有過任何不正常行爲。

精神科醫生如果掌握了這一點，只要不抱有偏見，就應該能清楚地區分精神分裂症和人格障礙。但是，人格障礙患者還有可能併發精神分裂症，其概率也不低於1%。從臨牀上看，除非他確實從某個時間開始，出現幻覺妄想和其他典型的精神分裂症症狀，否則我們不應該貿易下一個併發精神分裂症的斷言。

以下是最近診治的例子，是監護人自己的說明。

孩子從小性格內向，學習中等，強烈勝利，樹敵，與班上的同學交往不好，老師總是反映孩子上課不聽，注意力不集中，坐不住，喜歡生活。孩子總說同學們欺負他，老師總是站在同學一邊，處事不公平。在我們的監護人看來，和同齡的孩子相比，說話很幼稚，總是缺少肌肉，別人開玩笑逗他，他相信真的，分不清楚，好像沒有頭腦。去年4、5月，他出現了斜眼、白眼、乾燥、食慾減少的情況。去年7月暑假學習跆拳道後，感情異常，不斷吐口水，流口水，用力手臂，踢腳，不分時間地點，雙手支撐地面，臀部朝天，伸長腳，自訴心情不好，做上述動作才舒適。家附近的超市聞起來不舒服，繞道走，拒絕吃那家超市賣的東西。到兒童醫院就診，服用利培酮1mg/天，連續3個月以上，效果不明顯。去年9月，老師和同學反映孩子不斷隨地吐口水，行爲奇怪，思維不同，影響課堂紀律，必須休學。休學期間做過心理治療，效果不佳。從今年3月開始，踢腳、揮手、用雙手伸長腳的動作等幾乎消失，爆炸性的聲音、下巴、嘴巴開始膨脹，用手反覆擦嘴皮的每天，父親多次說嘴皮上沾了水，威脅要殺死父親，不讓父親回家，罵父親的狗雜種等衝動行爲。四年級的時候，說吃了學校的粉絲大腿疼，覺得粉絲有毒，怕病毒，買口罩，買抗病毒的藥吃，買流感疫苗，有時抱桶喝油，說能抵抗病毒。之後，我不再談論這些問題了。今年7月送住院，用利培酮治療，劑量高達6mg/天，連續3個月，未見效果，目前將利培酮減量至每天2mg。從鼻孔裏發出哼、哼、哼的聲音，鼓下巴、嘟嘴、手反覆擦嘴皮，父親不要沾口水在嘴皮上胡說八道等表現，還存在，時好時壞。父親在家時，孩子的清聲、唾液、胡說八道等症狀明顯惡化，父親不在家時，症狀明顯減輕，幾乎正常。

從這個病例可以看出，他從小就有多動兒童的表現。至於後來出現的認爲粉絲有毒等想法，能夠自己消失，不能說是相信的妄想。從現在的父親不在家的時候，症狀明顯減輕，幾乎正常來看，妄想的條件也不夠。但是，結果，由於長期服用抗精神疾病藥物，隱藏了精神症狀的可能性，現在無法100%排除併發精神分裂症的可能性，只能等待今後停止使用利培酮，改用治療多動症的瑞波西汀後再進行觀察和結論。

由此可到人格障礙和精神分裂症鑑定診斷的班級。