血栓閉塞性脈管炎的診療風險防範
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1.血栓閉塞性脈管炎發病率現已明顯降低,但對有吸菸史的中青年男性,出現下肢涼麻者應檢查脈搏,肢端破潰者也應做血管檢查,以免延誤診治。
2.目前,對FontaineⅠ期及Ⅱ期的患者多用藥物治療。少數Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳ期患者選用手術、介入、幹細胞移植等治療。
3.血栓閉塞性脈管炎因該病主要爲膝下血管病變。適合行旁路手術者僅5% -10%,需要根據病人情況綜合治療。靜脈動脈化手術長期遺留下肢浮腫,做深組高位手術可能引起嚴重的迴流障礙,有些乾性壞疽可變爲溼性壞疽,若併發感染,將加重病情。有下肢溼性壞疽者不建議做靜脈動脈化手術。靜脈動脈化手術療效與以下因素有關:
①轉流口位置越低則需要克服的瓣膜越少,血流就能更快達到遠端,故低位深組術式療效比高位深組手術好;
②動脈轉流口應建立在管壁好、搏動強的部位;
③移植的靜脈段口徑在0.3~0.5 cm較爲合適,分流量太大可致肢體明顯腫脹;分流量過小時壓力難以沖垮遠側靜脈瓣膜,動脈血難以達到遠端,同時阻礙了靜脈迴流,導致血栓形成;
④術後較長時間的抗凝治療是提高療效也是預防血栓形成的重要手段。行大網膜移植的患者,剪裁時不要損傷網膜血管,避免網膜摺疊、扭曲、擠壓、過分牽拉,造成網膜的感染壞死。
外科手術行腰交感神經切除,對膝下三支病變者無效;除女性和老年患者外,不建議做雙側高位腰交感神經切除,以免影響男性性功能;對於股膕動脈主幹閉塞的患者,實施腰交感神經切除術可能造成“反常性壞疽”,不宜實行。化學性腰交感神經節切除術要求在X線或CT下準確定位,避免副損害,造成截癱甚至呼吸抑制等併發症。
4. 近年來,材料學的進步使得經皮球囊擴張成形術向下肢動脈遠端進軍。目前,股淺動脈長段閉塞介入支架治療和膝下動脈小球囊擴張是目前慢性下肢動脈缺血治療的熱點之一。遺憾的是,我們在臨牀中發現,TAO的介入治療效果無論是在手術成功率上還是術後遠期通暢率上,都明顯差於ASO。
由於TAO的病理特點,想在機化的、閉塞廣泛的動脈中打開理想通道並長期維持相當困難,但對可擴開的節段性病變仍有應用價值,因爲擴張後血管的閉塞過程,也是側支循環形成的階段, 對於累及膕動脈和膝下動脈或僅累及膝下動脈者,單純小球囊擴張是可行的辦法,在藥物的輔助下至少可延長保肢時間,爲進一步治療提供機會。
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