瘀血咳嗽論治體會

咳嗽是肺系疾患的一個最常見證候，引起咳嗽的原因很多，有外感咳嗽和內傷咳嗽之分，多數醫家多責之於肺、脾、肝、腎之病變所致，或因感受風、寒、熱、燥、火之邪而發，或因脾虛生痰、肝火犯肺、腎氣虛衰等導致。

近年來研究發現，瘀血是導致咳嗽的重要病因之一，尤其是見於久病頑疾咳嗽患者。我們臨牀治療慢性支氣管炎、哮喘、肺心病、支氣管擴張等患者之咳嗽，每以瘀血論治，常獲佳效。現就瘀血咳嗽的論治簡述如下。

症狀特點：咳嗽日久，斷斷續續，咳一下既停，旋即又咳一下，如此頻頻而咳。咳聲低沉如悶於喉下，常於吃飯或喝水時加重。有的咳痰，痰稠色黃，或白粘稠，痰量或多或少，甚至喘促難臥，或咯痰鐵鏽色，或帶血絲，甚至咯血。有的伴見胸悶或胸痛。舌質暗紅，舌邊尖可見瘀斑點，脈象多弦，或弦細澀，或浮滑。

病因病機：

1、負重努傷肺絡，跌打損傷肺絡，咯血殘瘀留滯肺絡，肺絡瘀阻。負重和跌打損傷，皆可損傷肺絡而產生瘀血，咯血殘瘀不去留滯肺絡，皆可使肺絡瘀阻，肺氣失於肅降，壅而作咳。吃飯時，胃爲受納而胃氣暫不降濁，胃氣之不降，亦影響肺氣肅降，是以其咳益甚。又因勞損傷氣，咯血耗氣，肺氣虛弱，故咳嗽斷斷續續，其聲低沉而悶。

2、痰瘀礙氣，肺失肅降。痰來自津，瘀本乎於血，痰阻血難行，血凝則痰難化，瘀血內阻，久必生痰，痰濁停滯更致血瘀，兩者關係密切，互相轉化，互爲因果，難以截然分開，故成痰瘀互結之證。正如《丹溪心法》說：“肺脹而咳，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病”。唐容川說：“善人身氣通，不可塞滯，內有瘀血，則阻礙氣道，不得升降，是以壅而爲咳。”

《血證論》說：“血積既久亦能化爲痰水，吐血咯血，必見痰飲”。此皆因肺脾腎功能失調，水液代謝障礙所致。肺之通調澀滯，脾之轉輸無權，腎之蒸化失職，三者互爲影響以致水溼停聚而成痰，火熱煎熬津液或外邪襲肺，肺失宣肅，津液凝滯等因素亦可成痰。痰爲有形之邪，留滯體內，脈絡受阻，血行不暢，致生瘀血。正如張山雷所言：“痰涎積於經遂則絡中之血必滯”。

3、氣血失調，氣滯血瘀，痰瘀互結。氣爲血帥，血爲氣母，氣行則血行，氣滯則血凝，或氣虛、陽虛無力鼓動血行而成瘀，寒凝血滯，熱邪煎熬亦可成瘀，或外傷血脈運行不暢等均可導致瘀血產生，瘀血阻滯絡道，津液聚積，化生痰濁，阻礙肺之宣肅則咳喘重矣。正如唐容川所言：“血積既久亦能成痰水”，這是瘀血日久而生痰濁，導致新生之痰與瘀血相聚則成痰瘀爲患之證，故使咳嗽日久不愈。

4、津液虧虛，肺絡瘀阻。津液作爲血液組成部分，有助於血液運行流暢，周學海在《讀書隨筆》中曾比喻：血有如舟，津有如水，水津充沛，血始能行。若溼熱邪毒，或雜病他因，使津液虧虛，津虧不足以載血行，導致血行不暢而成瘀血，或熱灼津液，水少津虧，汁稠重濁，流行不暢，停蓄凝滯亦而使肺絡瘀阻，肺氣失宣而咳矣。

治療體會：古多從活血化瘀入手，或佐以化痰之劑。如朱丹溪用四物湯加桃仁、訶子、青皮、竹瀝、薑汁，或桃仁、大黃、薑汁爲丸服;唐容川則用代抵當湯加茯苓、法半夏治療。我們主張以化痰活血，佐以理氣爲治療總則，並辨證加減論治。對於負重努傷肺絡，或胸背跌僕損傷，瘀血內阻，肺氣不利，證見咳嗽不愈，夜間加重，嗆咳少痰，痰中時帶極少血絲或血點，胸背受傷部位有陣發性刺痛，舌淡紫或見瘀斑，脈弦者，當以清瘀肅肺爲主，方用旋覆花湯加減，用旋覆花、茜草降氣消結通絡，桃仁、紫菀活血止咳，痰中帶血者，加三七、白茅根活血化瘀、止血，如吐血紫黑，咳嗽氣急只能側臥者，可用血府逐瘀湯加杏仁、五味子治療。

對於痰濁停滯而致血瘀，形成痰瘀互結者，以理氣化痰爲主，佐以消瘀，若瘀血日久致生痰濁，形成痰瘀互結者則以消瘀爲主，佐以化痰。正如《血證論》所謂：“須知痰水之雍，由瘀血使然，但去瘀血則痰水自消”。痰瘀爲有形之邪，活血化瘀中常須配理氣之品，《女科經論》引武淑卿說：“蓋病氣之中未償無飲，而瘀血之內未償無痰……故消瘀之中，兼行氣消瘀化痰之藥爲是”。

此外，還要杜絕生痰之源;常須配伍健脾益氣補腎等藥，使津液得以歸化，痰濁瘀血無以滋生。如氣虛血瘀，常用二味參蘇飲，加桃仁、當歸、橘紅以祛瘀活絡，加杏仁、枳殼、橘皮以肅肺止咳。瘀血重者常用水蛭、旋覆花、生茜草、鬱金、當歸、白芍、桃仁、丹皮等活血化瘀。痰濁瘀阻者常用二陳湯、平胃散、溫膽湯等加減論治。痰去瘀除之後，常以四君子湯、補中益氣湯、金水六君煎、七味都氣丸、濟生腎氣丸等補脾益腎之方善後，以培其根本，斷生痰致瘀之源。