結合臨牀淺談《內經》五臟六腑皆令人咳
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咳嗽爲呼吸系統臨牀常見病症之一。在中醫學裏,咳嗽既是一個獨立的疾病,又是其他疾病的一個症狀。肺主氣司呼吸,主宣發肅降。咳嗽既可以由肺臟本身疾病引起,又可因外邪犯肺,或臟腑功能失調,內邪幹肺,肺氣上逆而致。《素問·咳論篇》中曰:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也。”說明咳嗽的發生雖主要關於肺,但與五臟六腑功能的正常與否關係密切。若臨牀中不明臟腑審證求因,見咳止咳、見痰治痰是遠遠不夠的。筆者現就五臟六腑皆令人咳的病因病機,以及對臨牀的指導意義,做一粗淺的認識。
1 五臟六腑皆令人咳的病因病機
1。1 肺主咳
肺合皮毛,風、寒、暑、溼、燥、火六淫邪氣易襲肺而致肺系受損,使肺失宣肅,肺氣上逆作咳;又肺爲華蓋,肺爲嬌髒,不耐寒熱;肺主宣發、肅降,肺主氣、司呼吸,若濁氣或他髒失調,病氣上乘於肺,則出現咳嗽。
1。2 五臟病變傳之於肺
在生理上,心主血,肺主氣;心屬火,肺屬金,氣血相互依存,相互爲用,肺朝百脈,宗氣貫心脈而司呼吸。在病理上,心火亢盛而克金太過,肺失清肅,可出現咳嗽、心煩失眠等,治宜清火安神,可用補心丹加減;若心氣不足,心陽不振,無力推動血行,而致心脈瘀阻等導致血行異常時,也會影響到肺的宣發和肅降功能失常,出現咳嗽、心悸、氣短、口脣青紫等,治宜補益心肺,可用保元湯加減;若心血瘀阻症狀爲主者,可用桃仁紅花煎加減。從現代的醫學來看,心肺關係甚爲密切,心臟疾病往往可出現咳嗽,如心功能不全,肺瘀血可出現咳嗽、呼吸困難等。
肝主疏泄,肺主肅降、主治節。肝之經脈上入膈膜,分佈脅肋,注於肺,若肝氣鬱滯,疏泄失常,日久化火,肝火犯肺,阻遏肺氣可引起咳嗽。另外脾胃的升降運化,有賴於肝氣的疏泄,肝氣鬱結疏泄失職,樞機不利,木克脾土,脾失健運,水溼不行,聚而爲痰,從而影響肺氣宣降,肺氣上逆而咳。此謂之肝咳。如臨牀所見:肝硬化失代償期出現的胸腔積液、咳嗽等症。
脾胃居中焦,爲氣機升降之樞紐。脾主運化,輸布水谷精微,運化水溼。脾失健運,水溼不化,聚溼生痰,上漬於肺,痰溼阻肺,壅塞氣道,肺失清肅,可見咳嗽,氣喘,痰多,此證其在肺而本在脾也,故有“脾爲生痰之源,肺爲貯痰之器”之說,此可謂脾咳。脾胃爲後天之本,如後天不足,年高體衰,脾胃虛弱,飲食不佳出現的營養不良低蛋白血癥、胸腔積液,同樣出現咳嗽等症。
腎與肺經絡相連,關係密切,肺司呼吸,腎主納氣以助肺呼吸。腎爲氣之本,肺爲氣之主,兩者功能協調則呼吸正常。若腎臟病變,腎氣不固,則可影響肺臟而致咳嗽。同時腎主水,若腎陽虛衰,腎氣不化,致腎主水功能受損,水溼上泛停聚於肺,肺氣宣降失常而咳。此可謂腎咳。臨牀可見:尿毒症時出現的胸腔積液、咳嗽等症。
1。3 五臟之咳傳於六腑
五臟咳久可涉及所對應的六腑,反之六腑受邪至本身功能失常也可影響五臟,而致肺失宣肅,肺氣上逆作咳。《素問·咳論》雲:“脾咳不已,則胃受之,胃咳之狀,咳而嘔,嘔則長蟲出。肝咳不已,則膽受之,膽咳之狀,咳嘔膽汁。肺咳不已,則大腸受之,大腸咳狀,咳而遺矢。心咳不已,則小腸受之,小腸咳狀,咳而矢氣,氣與咳俱失。腎咳不已,則膀胱受之,膀胱咳狀,咳而遺溺。”驗之臨牀,仍有一定的指導意義。如肺與大腸相表裏,肺爲裏,大腸爲表,若大腸實熱積滯,腑氣不通,而致肺氣雍阻時,可影響肺的宣發肅降,治療時單從肺治很難見效,可採用瀉表安裏之法,用涼膈散治之。綜上所述,《內經》雖分爲五臟咳、六腑咳,然各種咳嗽的發生,均爲肺系受病所致。不論外感或內傷臟腑致病,均須累及於肺始能發生咳嗽。正如《內經》雲:“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也。”然肺爲之主,諸氣上逆於肺則咳,是咳嗽不止於肺,而亦不離乎肺也。
2 咳的分證治療
根據臟腑生理聯繫和病理變化,肺病本身致咳,或他髒累及肺系而咳,在治療上,應該分清病因、病理變化進行分證治療。程國彭《醫學心悟》指出:“肺體屬金,譬若鍾然,鍾非叩不鳴。風寒暑溼燥火,六淫之邪,自外擊則鳴;勞欲情志,飲食炙煿之火,自內攻之則亦鳴。”因此,把咳嗽分爲外感、內傷。外感咳嗽,一般爲外邪犯肺所致,可分爲風寒、風熱、風燥。風寒咳嗽,宜疏風散寒,宣肺止咳,宜三拗湯、止嗽散加減治療。風熱咳嗽,宜疏風清熱,肅肺化痰,宜桑菊飲加減治療。風燥咳嗽,宜疏風清熱,潤燥止咳,宜桑杏湯加減治療。內傷咳嗽,心病及肺,宜清心瀉火,宜黃芩、麥冬、天冬、生地之類,脾虛及肺,宜培土生金,補益脾肺,宜六君子湯之類,使其金水相交。肝火犯肺,木火刑金,宜清火瀉肺,宜黛蛤散合瀉白散之類。腎虧及肺,宜滋腎養肺,宜金水寶膠囊、六味地黃丸、合生脈飲之類。《儒門事親》經雲:“蓋五臟之精皆藏於腎,而少陰腎脈上貫肝膈,入肺中循喉嚨挾舌本,所以肺金之虛多於腎水之涸,正以子令母虛也。故凡治勞損咳嗽,必當以壯水滋陰爲主,庶肺氣得充,嗽可漸愈。宜一陰煎、左歸飲、……六味地黃丸之類擇而用之。”無論從古代至現代中醫,在實踐中均認識到“五臟六腑皆令人咳,非獨肺也”這個道理,在治療上根據疾病的性質、原因,而分證治療。但也不能拘泥一方,而應該認真辨別隨證施治,方能收到良好效果。
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