顱內電極長程記錄在顳葉癲癇定位中的應用
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目的 探討顱內電極長程記錄在顳葉癲癇定位、定側中的應用,評價其臨牀價值。方法:60例經顱內電極定位的顳葉癲癇患者,電極類型採用硬膜下條狀、柵狀以及深部電極.
手術方式包括
顱骨鑽孔電極植入、立體定向深部電極植入和骨瓣開顱電極植入。結果:額-顳皮層電極植入34例,額-顳前-顳枕交界電極植入7例,雙顳皮層電極植入7例,深部電極聯合顳葉皮層電極植入7例,顳前-顳枕交界電極植入3例,條狀電極聯合柵狀電極植入2例。手術方式包括前顳葉切除術50例,聯合額葉致癇竈切除7例,聯合胼胝體切開1例,顳後枕新皮層癇竈切除聯合海馬杏仁核切除2例。結論:顱內電極長程記錄是一種有效的檢查方法和重要的定位手段,可應用於無創評估方法難以定位、定側的顳葉癲癇。
顳葉癲癇(TLE)是癲癇的一類較常見類型,其手術的有效性已得到公認,對致癇竈位置和側別的判定是手術治療的前提和關鍵。顱內電極長程視頻腦電監測(IVEEG)是癲癇外科重要的術前評估方法,在致癇竈的定位、定側中具有不可替代的價值,我們將IVEEG用於無創評估方法難以定位、定側的顳葉癲癇,現將應用體會總結報道如下。
1. 顱內電極類型:60例患者,行額-顳皮層電極植入34例(單側21例,雙側13例),額-顳前-顳枕交界電極植入7例(單側5例,雙側2例),深部電極聯合顳葉皮層電極植入7例, 雙顳皮層電極植入7例(其中聯合單額電極植入3例,聯合單側顳枕交界處電極植入1例),顳前-顳枕交界電極植入3例(單側1例,雙側2例),條狀電極聯合植入柵狀電極植入2例。
2. 手術方式:手術包括前顳葉切除術(切除範圍包括顳前葉、海馬、海馬旁回、溝回、杏仁核)50例,前顳葉切除術聯合額葉致癇竈切除7例,聯合胼胝體切開1例,顳後枕新皮層致癇竈切除+海馬部分切除2例。對術中腦電監測顯示棘波廣泛的患者,必要時可同時行微電流熱灼術。
3. 併發症:本組術後因腦水腫行去骨瓣減壓1例,因顱內出血行血腫清除+去骨瓣減壓1例,無死亡病例。
4. 病理學檢查:60例患者中2例爲節細胞膠質瘤,1例曾行伽瑪刀治療顯示爲放射性壞死,餘57例患者病理符合顳葉內側癲癇的病理學表現。
TLE是指起源於顳葉,以簡單部分發作、複雜部分發作或繼發性全身發作爲特徵的癲癇,手術是治療TLE的重要方法。典型TLE發作前有先兆如腹部上升感、似曾相識感,或有恐懼、幻嗅等表現,繼之出現行動遲鈍、凝視、口咽自動症、同側的肢體自動症(如摸索)等表現,約半數患者繼發全身強直-陣攣發作,發作後期出現嗜睡、定向障礙等,腦電圖檢查表現爲前顳葉棘波或尖波放電,MRI表現爲海馬萎縮、顳角擴大,PET表現爲發作間期代謝減低,MRS表現爲同側神經元標誌物N-己酰天門冬氨酸(NAA)信號減少。但如果以上表現不典型,腦電圖因棘波範圍廣泛不能定位,或合併其他部位癲癇的表現,或存在多種發作形式,則單純依靠非侵襲性檢查方法難以定位,此時需進行侵襲性檢查方法,即顱內電極植入。
由於sVEEG受顱骨、頭皮等傳導介質的影響,只能提供癲癇放電的大概範圍,而IVEEG能夠精確、清楚地記錄到幾乎沒有干擾的發作起始階段的腦電信號,因此,IVEEG是判定癲癇起源的重要方法,能明顯提高致癇竈的定位和定側準確性,在致癇竈的定位、定側方面具有重要價值。由於不同患者的臨牀發作症狀、影像學和電生理結果不同,在應用IVEEG之前,應綜合評估,全面評價,根據不同情況選擇個體化的顱內電極種類和植入方法。
首先,對不能定位的癲癇,尤其是多竈性癲癇,根據I期評估結果選擇電極種類和植入部位。當患者癲癇發作表現爲複雜部分性發作的症狀,MRI顳葉未見異常,腦電圖表現爲單側額、顳棘波放電時,無創評估方法難以確定額或顳部起源,選擇單側額-顳電極植入,本組21例,方法爲顱骨鑽孔,分別向額葉方向和顳前葉方向放置皮層條狀電極;對雙側額顳棘波放電時,選擇雙側的額-顳電極植入,本組13例。同樣,如果腦電圖表現爲顳和顳枕棘波放電時,選擇單側顳前-顳枕交界電極植入(本組1例),對雙側顳前-顳枕交界放電時,選擇雙側電極植入(本組2例)。如果棘波範圍廣泛,腦電圖表現爲一側額、顳和顳枕交界放電時,則選擇單側額-顳前-顳枕交界電極植入(本組5例),對雙側放電者選擇雙側電極植入(本組2例)。
其次,對不能定側的TLE,如MRI顯示的海馬硬化改變與腦電圖監測結果不一致,或MRI陰性而VEEG顯示雙側顳葉棘波,應進行海馬深部電極植入聯合顳葉皮層電極植入。對起源於單側的顳葉內側癲癇,手術療效好,應首選手術。但是對於雙側獨立起源的顳葉癲癇患者,應根據患者情況慎重決定是否手術以及手術方式 。雖然顳葉癲癇放電的傳導多是在同側的額葉與顳葉內部,但有時也可不經過同側皮層,而通過海馬背部聯合直接向對側海馬結構傳導。雙側顳葉異常癲癇樣放電是臨牀上經常遇到的癲癇類型之一,在確定癲癇起源側別時,爲準確起見,多在雙側相同部位對稱安裝相同的深部電極,並配合皮層電極使用,即同時安裝海馬深部電極和顳葉皮層電極。本組深部電極聯合顳葉皮層電極植入7例,另有7例行雙顳皮層電極植入(其中聯合單額電極植入3例,聯合單側顳枕交界處電極植入1例),如僅放置顳葉皮層電極,放置時需儘量將條狀電極置於顳葉底部,包繞顳極卷向顳葉內側,使其靠近海馬旁回處,以記錄海馬旁回區域的放電。關於海馬深部電極的立體定向手術方式有兩種,①通過枕部鑽孔沿海馬長軸放置,利於判斷後頭部與海馬的關係,缺點是操作相對複雜;②垂直於顳葉通過顳中回放置,利於判斷前頭部與海馬的關係,手術操作相對簡便,可根據具體情況或術者習慣酌情選用。
在設計顱骨鑽孔的部位時,要兼顧切除性手術的切口進行設計。術後當天或次日行頭顱CT檢查,以確定電極位置,瞭解有無顱內出血。部分患者行頭顱X線正側位平片檢查。
關於本組患者的手術方式,如果爲單側起源,或雖爲雙側起源但一側爲主者,行單側前顳葉切除術,本組50例(83%)。對於TLE合併額葉致癇竈的患者,在行前顳葉切除術的同時,根據術中腦電,聯合行額葉致癇竈切除,本組7例(12%)。本組1例患者,IVEEG顯示雙額雙顳棘波,但以左顳爲主,臨牀症狀表現爲迅速向對側擴散,患者有跌倒發作,在行前顳葉切除術的同時,聯合行胼胝體切開(2%)。本組2例患者,IVEEG顯示爲顳後起源,但患者發作時有腹部上升感等顳葉內側發作表現,在行顳枕新皮層癇竈切除的同時,行海馬部分切除(3%)。
顱內電極植入的併發症,報道491例患者的感染與顱內出血的機率爲1.8%和0.8%,而報道198例顱內電極植入,出現5例感染(2.5%),6例血腫(3.0%)。本組患者因腦水腫行去骨瓣減壓1例,因顱內出血行血腫清除+去骨瓣減壓1例,無死亡病例。本組除2例患者的術後病理學檢查爲節細胞膠質瘤,1例曾行伽瑪刀治療顯示爲放射性壞死外,餘57例病理符合顳葉內側癲癇表現。
總之,當無創性的術前評估方法難以確定致癇竈時,IVEEG就是必須的選擇。但是,IVEEG是一種有創的檢查方法,不能無限性地覆蓋所有腦組織,所以仔細分析無創檢查的資料,選擇正確的顱內電極植入位置是非常重要的。在現有技術條件下,IVEEG仍有其不可替代的應用價值,應用得當可使患者獲益。相信隨着IVEEG實施技術的成熟和檢測方法的不斷進步,其療效會進一步提高。
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