肺癌的治療

世界範圍內，2012年肺癌新發病例180萬，估計死亡人數160萬。在美國肺癌新發病例22.5萬，導致了16萬人口的 死亡。肺癌的絕對和相對頻率多顯著上升。1953年，肺癌成爲男性最常見的癌症死因，而在1985年肺癌則成爲女性第一位的腫瘤死因。目前，肺癌導致的死亡開始下降，折射出吸菸人口的降低。

肺癌(lung cancer)這個術語或支氣管癌指的是起源於氣道或肺實質的惡性腫瘤。

總體而言，肺癌是世界範圍內無論男性還是女性中均是最常見的腫瘤死因。

●吸菸造成了幾乎90%的肺癌患者的原因。因而預防吸菸和停止吸菸提供了一條降低和肺癌相關的死亡率和致殘率的最重要的途徑。

●所有肺癌中95%左右可以被分類爲要麼小細胞肺癌(SCLC)或非小細胞肺癌(NSCLC)。其它來自肺部的惡性腫瘤的細胞形態大約佔5%。這種區別有助於分期、治療和預後評估。和標準的化療相比，腺癌中的基因突變使得個體化治療取得了大的成功成爲可能。

●肺癌的臨牀表現可能歸因於腫瘤的胸腔內作用(例如咳嗽，咯血，胸膜疾病)，胸腔外轉移(最常見的是肝、骨、腦)或副腫瘤現象(高鈣血癥、柯興綜合徵、高凝狀態疾病，各種神經綜合徵)。

治療的最初階段是要明確診斷，評估病人是非小細胞肺癌或小細胞肺癌，疾病的分期和總的體能狀態。

●針對非小細胞肺癌，最初的治療主要是由疾病的分期而定。早期患者，外科切除提供了最好的治癒機會。那些廣泛胸腔內疾病的患者優先給以同步的化放療。相反，那些進展期的腫瘤則給以姑息性的全身治療和或局部姑息治療方案。

●針對小細胞肺癌，全身化療是重要的治療方法啊，這是因爲幾乎所有的小細胞肺癌在診斷時已經全部播散。對那些播散有限的患者，放療和化療一起使用。預防性的顱腦放療常被用來降低腦轉移的發生率並延長生存期。那些對全身化療完全或部分有效果的患者給以預防性的顱腦放射和胸部放射同樣也是有益的。

非小細胞肺癌的基因導向治療

在非小細胞肺癌(主要是腺癌)的所有生物標記中最具代表性的就是EGFR突變和ALK易位。

在美國，EGFR突變見於15%的非小細胞腺癌患者中，且更常見於非吸菸人羣;而在亞洲病人當中，EGFR突變率更高，接近62%。克唑替尼、色瑞替尼通常能顯著延長無進展生存期。

ALK易位見於4%的非小細胞腺癌患者中，更常見於非吸菸者和年輕人。厄洛替尼(特羅凱)、吉非替尼(易瑞沙)和阿法替尼通常能顯著延長無進展生存期。

當患者未能參加靶向藥物臨牀試驗時，以下的未入選指南適應症可以一試。

●具有ROS1重排的患者，我們建議使用克唑替尼而不是以鉑爲基礎的化療(Grade 1B)。那些已經接受過化療的患者，我們建議給以克唑替尼而不是二線化療 (Grade 1A)。

●具有HER2外顯子20插入突變的患者我們建議使用二線的靶向治療，例如阿法替尼單藥治療或曲妥珠單抗聯合單藥化療(長春瑞濱或多西紫杉醇)而不是單藥化療(Grade 2C)。

● 具有BRAF V600突變的患者，我們建議使用BRAF抑制劑(達拉非尼或威羅菲尼)，並考慮聯合絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)通路抑制(達拉非尼+曲美替尼)而不是將單藥化療作爲二線治療 (Grade 2C)。如同黑色素瘤病人，聯合治療可能更加持久以及更加能耐受。

●具有MET外顯子14遺漏(skipping)突變的患者我們建議給以MET抑制劑(克唑替尼或卡博替尼) 而不是使用單藥化療作爲二線治療 (Grade 2C)。

克唑替尼爲 ALK 和c-MET 的雙重酪氨酸激酶抑制劑，也是首個被批准應用的 c-MET 抑制劑，其抗癌療效好，且耐受性良好。卡博替尼是一種多激酶抑制劑，通過抑制 c-MET、VEGFR、酪氨酸激酶受體(KIT)、RET、ROS1 等激酶活性，抑制腫瘤血管生成，促進腫瘤細胞凋亡，減少轉移風險。

●具有RET重排的患者，我們建議使用RET抑制劑卡博替尼 或 凡德他尼而不是單藥化療作爲二線治療(Grade 2C)。