孤獨症(無智障自閉症)的表現及治療

兒童心智理論和主體間溝通能力的正常發展

心智理論是能夠理解自己和他人心理狀態的能力，並從他人的行爲當中解釋其心理狀態的能力。心智理論能力可以確定感知情感，理解他人的交流意圖，並理解非言語方式的交流。心智理論能力是情感同化的基礎。

心智理論應該是一種先天性的認知機制，心智理論是從嬰兒出生後第二個月開始在母嬰互動調整下的主體間初級溝通的基礎上發展的。根據這一設想，在母嬰二人組合中，孩子會感覺到母親的表情與表情的節奏，能夠隨之調整自己與母親同步，從而進行原對話。二者互相適用調整，令他們的主觀狀態互相協調，從而創造出一種共同的精神空間，即主體間的初級溝通，在此基礎上，心智理論開始根據孩子的經驗建立起來。

無論各派學者的理論觀點有何不同，但大多數學者都認爲，心智理論是在大約3歲到10歲這段期間建立起來的：

孩子在3歲左右開始能夠理解他人的慾望、情感和意圖。他會辨別一個人的情感狀態，並理解這種狀態在不同的意向和情景下的區別。但他只能從他自己的角度來解釋情況。他會把自己的慾望、意向和情感借給他人，例如他會認爲小貓的盤子裏有糖果就會高興，而盤子裏如果是生肉小貓就會不高興。

- 孩子在4歲左右能理解同一個物體可以有多個視角，因此兩個人可能對此物體有不同的看法。

- 孩子到了4至6歲之間可以把表面與實際情況區分開，如石頭-海綿測試(弗拉維爾/Flavell和戈林/Green，1983年)證明：如果拿一個塗得像個石頭的海綿給孩子看，他可能回答說這很像海綿但實際上是個石頭。他能明白一個人不是按照實際情況行事，而是按照自己對這一情況的看法行事，表象可能是假的。他可能會將錯誤的信念歸屬於他人，如把就某個客觀事件的想法歸於他人(一度錯誤信念)——Smarties糖果盒測驗(哥普尼克和阿斯汀頓，1988年)，Sally-Anne藏玩偶遊戲(巴隆-科恩、萊斯利和弗里斯)，Maxi和巧克力測驗(溫默和沛訥)都證明了這一點。在這個年齡段，孩子明白一個人會到先前放東西的地方去找那樣東西，而不是到他不在時東西被移動的地方去找。他可以根據另一個人的想法將某一種想法安插在一個人的頭上(二度錯誤信念)。這類推理就像那種瑪麗認爲保羅想的是…一樣。孩子會逐漸區分外表與真實情感，辨別笑話和謊言。

- 在9歲或10歲時，孩子開始有能力明白什麼是“錯誤行爲”。他既可以理解犯錯人的心態也可以理解該錯誤受害者的心態。

主體間的溝通能力持續發展，並根據經驗變得細膩成熟。

自閉症中主體間溝通障礙

無論學者們在理論和臨牀實踐上有何分歧，但大多數學者都觀察到自閉症患者心智理論建立的遲緩，並都認爲主體間溝通障礙是自閉症的核心問題。

精神疾病診斷與統計手冊第五版(2013年)中用“自閉症譜系障礙”這一術語取代了原來用的“廣泛性發展障礙”。這些障礙被視爲一個連續譜，並在二元基礎上加以診斷(一方面是有限、重複和刻板的行爲、興趣點和活動，另一方面是關係和溝通障礙)。阿斯伯格綜合症被納入其中，處於自閉症連續譜的末端。新版手冊更加強調了主體間溝通障礙的重要性。

症候描述

在使用語言之前，嬰兒處於一種充滿韻律、節奏、音調的的環境中：這是情感意義共享的原語言。

在託兒所裏哭泣的嬰兒中，人們分不出是皮埃爾的哭聲還是利奧的哭聲，但卻能感覺道孩子哭泣的原因：“嬰兒好像是餓了，嬰兒好像很難受…”。對於有自閉症風險的嬰兒，人們會注意到一種關係迴避反應，其情況則剛好相反。託兒所的工作人員和家長大多數時候都能在其他嬰兒的叫聲中分辨出那是朱麗的奇特叫聲，但卻不知道那叫聲是什麼意思。這些嬰兒的叫聲與其他嬰兒的叫聲旋律不同。嬰兒似乎聽不出父母的聲音也不感興趣;模擬式和效仿式的交流極少或貧乏。家長試着通過各種嘗試、試驗和錯誤想弄明白孩子到底發生了什麼。家長對無法與孩子溝通感到無助、惶恐和痛苦，感覺自己與孩子不相適合、無能…，這可能會導致持久的交流障礙。非言語溝通方式無論是在信息接受還是表達上都沒有建立起來，或者很晚才被建立且方式貧乏。

我們觀察到孩子在表達自己的情感上有困難。他的臉部無表情;當他說話時，語速通常是斷斷續續的，韻律奇怪，語調單調。由於不理解語調、面部表情、身體姿勢所表達的情感意義，自閉症兒童不能學會這些方式用來確定和表達自己的情感。他們對語言的理解都是“按字面意義”來理解的，很難理解雙關語;如果你對髒兮兮的小孩生氣地說“你真乾淨!”，自閉症兒童往往將這句話解釋爲一種鼓勵。自閉症兒童對比喻很難理解。他可能知道什麼是腳(腿的末端)，但他卻難以理解什麼是牆腳或山腳…。一些(法語中的)說法如“從櫃子上跌下來[1]”、“捱了一竹槓[2]”或“被馬一樣的高燒釘在牀上[3]”對他來說會感到百思不解，並可能成爲混亂和焦慮的原由。語言中暗含的意思和諷刺也令他無法理解，反而會造成誤會、敏感的反應和自我隔離。通常人們認爲55-70%的溝通方式是非語言類的。然而，自閉症患者通常只能掌握表面明顯的方式。他不能明白同時傳遞的信息的多重意思，其中包括講出的話語、語境，以及身體姿態、面部表情、語調和語速所表達的意思。對於自閉症孩子來說，這會導致混亂和信息的不清晰。即使有良好的智力水平，即使其說話能力不錯，自閉症兒童也往往難以成爲一個好的對話者。因此，在其認知能力和語言表達能力或理解之間可能存在較大的差距，其理解水平普遍低於其表達水平。

到了青春期時，即使正常上學，主體間溝通障礙仍是自閉症青少年面臨的核心困難。自閉症青少年會表現出很難裏解自己的同齡人，其感情和意向。他們很難與他人建立友誼，而往往是操作、欺凌、嘲弄的受害者。他們試圖通過觀察、智力分析來克服主體間溝通的困難。

主體間溝通障礙的精神病理影響

主體間溝通障礙妨礙了與他人交流和互動關係的質量，並阻礙了自閉症患者建立令人滿意的社會關係和友誼的可能性(人際關係方面)。主體間溝通障礙也可能導致嚴重病理後果，出現代償失調/結構化風險，表現爲抑鬱、生理本能反常、偏執(心靈內部方面)。

我們可以認爲主體間溝通障礙是造成這個孩子關係障礙的根源，並引發敏感反應，有構建偏執模式的風險。

治療觀點

各方學者都一致認爲儘早檢查、確定無智障自閉症兒童主體間溝通障礙和早期實施治療十分重要。這些孩子的主體間溝通障礙從幼兒園大班開始出現，並在小學時開始發展。通常大多在這個年齡段，家長們會因爲孩子在學校及在家庭以外的行爲和關係困難前來諮詢醫生。在諮詢方面，我們可以建議採用如阿特伍德的澳大利亞等級表(2010年)這類表格，以找出主體間溝通的問題所在。然後可以進行特殊的檢查來詳細地評估主體間的理解和溝通能力。

面對這些孩子同時具有認知、關係、心理情感困難和結構化風險以及病理代償失調時，進行多學科交叉治療，既從認知能力也從心理動力方面進行治療則顯得十分重要。結合特定的心理治療和言語治療建立一種機制，來針對主體間溝通問題進行治療是一個有意義的工作方向。我們發現在特定團組中進行治療對這些兒童特別有利。在這種類團組中，我們可以針對理解和情感表達、隱喻、雙關語、幽默等進行工作。我們也要訓練對話、聽講和說話、敘事共享、想象共享的能力。我們可以採用將社會情境、日常生活場景戲劇化的方法。有一些專門開發的集體紙板遊戲也可以使用：如Orion(一種用紙牌訓練詞彙的遊戲，Mouterde、Ortho出品)，Jeu dis tout(什麼都說遊戲，Cadima、Ortho出品)，La 8ème dimension(第8維度，Marcelli 和 Catheline，Valoremis出品)以及Pluryone(訓練即興想象力遊戲，Valorémis出品)等。阿特伍德(2010年)認爲，集體工作可以有效幫助無智障自閉症青少年。他建議組成開發社交技能的團組，使用如格萊(C。 Gray)圍繞漫畫進行對話的這類工具以及一些學習實用指南(《教導自閉症孩子理解別人的想法》，Baron-Cohen 和 coll。，2010年;或《情感交流指南》，Baron-Cohen，2004年)。在這種伴隨兒童開發能力的工作中，必須與家庭建立信任關係，結成治療聯盟，以精心地予以引導。同時與學校教師進行信息溝通和指導也非常重要，以便老師能夠理解孩子的困難採取適當的行爲和教學方法，並促進孩子融入學校集體當中。

目前無論是認知派學者還是心理分析學家們都通過各自的研究和實踐工作對自閉症中主體間溝通能力的障礙和發展這一課題產生了濃厚的興趣。許多不同的方法之間已不再是相互矛盾的而是相互補充的，因而彼此之間的橋樑越來越多。我們經常要伴隨這些孩子的發展要進行長時期的治療，協助他們走出自我禁閉的障礙。在心理和社會之門打開之後，這些孩子往往對他們的周圍環境表現出手足無措，因爲這個環境相對於他們對世界的理解仍很陌生。有時，他們會處於極大的困難之中，通過與他人的關係所發展的一些症狀可能會對其個性的構建帶來嚴重的後果。因此，在打開了最初的大門之後，我們對其繼續治療支持非常重要。臨牀實踐也表明了同時進行認知能力和心理動力的交叉治療對促進這些孩子朝積極方向發展有着重要意義。