肛瘻該怎麼治療
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肛管直腸瘻主要侵犯肛管,很少涉及直腸,故常稱為肛瘻。肛瘻常有肛周膿腫自行潰破或切開排膿的病史,此後傷口經久不愈。肛瘻需要及時治療,如久患不治容易造成多種病症。那麼患上肛瘻該如何治療呢?
肛瘻西醫治療方法
手術治療:肛瘻不能自愈,必須手術治療。手術治療原則是將瘻管全部切開,必要時將瘻管周圍瘢痕組織同時切除,使傷口自基底向上逐漸癒合。根據瘻管深淺、曲直,可選用掛線療法、肛瘻切開或切除術。少數可行肛瘻切除後一期縫合或遊離植皮。
(一)掛線療法
這是一種瘻管緩慢切開法。系利用橡皮筋或藥線的機械作用(藥線尚有藥物腐蝕作用),使結紮處組織發生血運障礙,逐漸壓迫坯 煞費苦心;同時結紮線可作為瘻管引流物,使瘻道內滲液排出,防止急性感染髮生。在表面組織切割的過程中,基底創面同時開始逐漸癒合。此種逐漸切割瘻道的方法最大優點是肛管括約肌雖被切斷,但不致因括約肌收縮過多而改變位置,一般不會造成肛門失禁。
本法適用於距離肛門3~5cm以內,有內外口低位或高位單純性直瘻,或作為複雜性肛瘻切開或切除的輔助方法:
1、方法
⑴側卧位,先在探針尾端縛一橡皮筋,再將探針頭自瘻管外口輕輕向內探入,在肛管齒線附近處找到內口;然後將食指伸入肛管,摸查探針頭,將探針頭彎曲,從肛門口拉出。注意在插入探針時不能用暴力,以防造成假道。
⑵將探針頭從瘻管內口完全拉出,使橡皮筋經過瘻管外口進入瘻管。
⑶提起橡皮筋,切開瘻管內外口之間的皮膚層,拉緊像皮筋,緊貼皮下組織用止血鉗將其夾住;在止血鉗下方用粗絲線收緊橡皮筋並做雙重結紮,然後鬆開止血鉗。切口敷以凡士林紗布,術後每天用熱1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴,並更換敷料,一般在術後10d左右,肛瘻組織被橡皮筋切開,2~3周後創口即能癒合。
2、本法優點是
⑴手術簡單,操作快,出血少。
⑵在橡皮筋未能脱落時,皮膚切口一般不會發生“架橋”。
⑶換藥方便。
3、保持掛線成功的要點:
⑴要準確地找到內口,一般在探針穿出內口時,如不出血,證明內口位置多正確。
⑵傷口必須從基底部開始,使肛管內傷口先行癒合,防止表面皮膚過早粘連封口。一般橡皮筋在7~10d可以脱落。若10d後還不脱落,説明結紮橡皮筋的絲線較鬆,需要再緊一次。
(二)肛瘻切開術
手術原則是將瘻管全部切開,並將切口兩側邊緣的瘢痕組織充分切除,使引流通暢,切口逐漸癒合。本法僅適用於低位直型或彎型肛瘻。操作方法如下。
1、正確探查內口 尋找內口的操作與掛線療法相同,探得內口後,將探針拉出肛門外,如瘻管彎曲或有分支,探針不能探入內口,則由外口注入1%美藍色素溶液少許,以確定內口部位,再由外口以有槽探針探查,將管道逐步切開,探查,直至探到內口為止。如仔細探查仍不能找到內口,可將疑有病變的肛竇作為內口處理。
2、切開瘻管並充分切除邊緣組織 切開瘻管的全部表淺組織,由外口到內口及相應的肛管括約肌纖維。瘻管切開後應檢查有無支管,如發現也應切開。瘻管全部切開後即將腐爛肉芽組織搔刮乾淨,一般不需要將整個瘻管切除,以免創面過大。最後修剪傷口邊緣,使傷口呈底小口大的“V”字形,便於傷口深部先行癒合。
3、肛管括約肌切斷,術中應仔細摸清探針位置與肛管直腸環的關係,如探針在肛管直腸環下方進入,雖全部切開瘻管及大部外括約肌及相應內括約肌,由於保存了恥骨直腸肌,不致引起肛門失禁,如探針在肛管直腸環上方進入直腸(如括約肌上肛瘻,括約肌外肛瘻),則不可做瘻管切開術,應做掛線療法或掛線分期手術。第一期將環下方的瘻管切開或切除,環上方瘻管掛上粗絲淺,並紮緊。第二期手術俟大部分外部傷口癒合後,肛管直腸環已有粘連固定,再沿掛線處切開肛管直腸環。瘻管切開後,其後壁肉芽組織可用刮匙颳去,一般不必切除,以減少出血和避免損傷後壁的括約肌。切除瘻管組織應送病理檢查。
4、傷口處理,術後傷口的處理往往關係到手術的成敗,關鍵在於保持傷口由基底部逐漸向表面癒合。每日更換敷料一次,最好在排便後進行,傷口內填充敷料逐漸減少,直到肛管內創口癒合為止。每隔數日做直腸指檢可以擴張肛管,更可防止橋形粘連,避免假癒合。
(三)肛瘻切除術,與切開術不同之處在於將瘻管全部切除直至健康組織。本法又適用於管道較纖維化的低位肛瘻。方法:先從瘻管外口注入1%美藍,繼用探針從外口輕輕插入,經內口穿出。用組織鉗夾住外口的皮膚,切開瘻管外口周圍的皮膚和皮下組織,再沿探針方向用電刀或剪刀剪除皮膚、皮下組織、染有美藍的管壁、內口和瘻管周圍的所有瘢痕組織,使創口完全敞開。仔細止血後,創口內填以碘仿紗條或凡士林紗布。
(四)肛瘻切除一期縫合,本法始於Tuttle(1903),但未能推廣,原因可能是,理論上不太充足;手術結果不滿意;許多肛腸外科專家反對。至1949年,Starr又再次提出此法,並提出一些有效措施,效果較滿意,才得以推廣。本法僅適用於單純性或複雜性低位直型肛瘻,如觸到瘻管呈硬索狀,則效果更好。手術要點:
①術前腸道要準備,手術前後應用抗生素,手術後大便要控制5~6d。
②瘻管要全部切除,留下新鮮創面,保證無任何肉芽組織及疤痕組織遺留。
③皮膚及皮下脂肪不能切除過多,便於傷口縫合。因此,高位彎型肛瘻不宜縫合,因其分支較多,常需切除過多的組織才能切淨其分支。
④各層傷口要完全縫合對齊,不留死腔。
⑤術中嚴格無菌操作,防止污染,如切破瘻管等。綜合國內文獻報道的肛瘻切除縫合術1064例,一期癒合率為73.4%~97.6%,傷口癒合時間為20~22d,一期癒合較低的多為複雜性高位肛瘻。
(五)肛瘻切除後植皮,肛瘻切除後,若創面過大、表淺而又無特殊併發症者,可考慮遊離植皮。手術前後要求同肛瘻切除一期縫合術。手術要點:
①創面應平坦,止血要完全。
②遊離植皮區皮膚縫合要完全,並要加壓固定包紮,防止創面下存留氣體或血液,這是手術成功的重要措施之一。
③若創面滲血較多,則需延遲植皮,即先在創面敷以凡士林紗布,2~3d後再做遊離植皮。Hughes(1953)報道40例,有30例植皮完全成功,其餘大部成活。Goligher(1975)報告22例,均為低位肛瘻,效果較差,僅13例完全成活。
(六)蹄鐵型肛瘻的治療
應採用瘻管切開加掛線療法。如後蹄鐵型肛瘻,先用有槽探針從兩側外口插入,逐步切開瘻管,直到兩側管道在接近後中線相遇時,再用有槽探針仔細地探查內口。內口多在肛管後中線附近的齒線處,如瘻管在肛管直腸環下方通過,可一次全部切開瘻管和外括約肌皮下部和淺部。如內口過高,瘻管通過肛管直腸環的上方,須採用掛線療法。即切開外括約肌皮下部、淺部及其下方的瘻管,然後用橡皮筋由剩餘的管道口插入,經內口引出,縛在肛管直腸環上,這可避免因一次切斷肛管直腸環而造成肛門失禁。然後剪除切口邊緣的皮膚和皮下組織,使創面敞開,並刮除瘻管壁的肉芽組織。創面填以碘仿或凡士林紗條。
(七)滑動性粘膜瓣前移閉合內口
完整切除瘻管和內口後,應用粘膜瓣移位修補直腸處缺損,該瓣實際上包括部分厚度的直腸壁以增加其強度。本法優點:
①保留了大部分括約肌,適用直腸陰道瘻及高位經括約肌肛瘻;
②瘢痕形成少;
③避免瞭解剖畸形;
④不需要做保護性腸造分流。Aquilar等(1985)曾用此法治療189例高位經括約肌肛瘻,效果良好,複發率僅2%,但污染內褲及狹窄為8%,輕度排氣失禁為7%,液便失禁為6%。Wedell等(1987)報告30例,29例有良好效果。Jones等(1987)應用此法治療因克隆病所致肛瘻成功率僅為57%,而無克隆病者成功率較高。但也有作者採用直接縫合內口的方法。
因肛瘻的發生與濕熱有關,油膩飲食可以內生濕熱,所以不宜多吃。如果出現肛門灼熱不適,肛門下墜者,要及時查清原因,及時治療。對於一些肛腸疾病要及時的治療,以免引發其他病症。
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