治療妊娠期急性脂肪肝時需要注意什麼?妊娠期急性脂肪肝什麼情況需要終止妊娠?
本文已影響2.22W人
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(一)治療
處理時期的早晚與本病的預後密切相關,保守治療母嬰死亡率極高,應儘可能早期行肝穿刺確診。到臟器衰竭後有出血傾向時做肝穿刺危險不宜進行。確診後應迅速分娩和給予最大限度的支援治療。
1.一般治療臥床休息,給予低脂肪、低蛋白、高碳水化合物,保證足夠熱卡,靜滴葡萄糖糾正低血糖;注意水電解質平衡,糾正酸中毒。
2.換血或血漿置換國外使用3倍於血容量的血換血,配以血液透析,對1例AFLp多臟器衰竭患者治療獲得成功。血漿置換治療可清除血液內的激惹因子,增補體內缺乏的凝血因子,減少血小板聚集,促進血管內皮修復,此治療方法國外多用,並取得較好療效。
3.成分輸血大量冰凍新鮮血漿治療可獲得血漿置換療法類似效果。可根據情況給予紅細胞、血小板、人血白蛋白、新鮮血等。
4.保肝治療維生素C、支鏈氨基酸(六合氨基酸)、三磷腺苷(ATp)、輔酶A等。
5.腎上腺皮質激素短期使用以保護腎小管上皮,宜用氫化可的鬆每天200~300mg靜滴。
6.其他根據病情應用抗凝劑和H2受體阻滯劑,維持胃液pH>5,不發生應激性潰瘍。腎功能衰竭利尿無效後可透析療法、人工腎等治療。使用對肝功能影響小的抗生素,如氨苄西林6~8g/d,防治感染。
7.產科處理AFLp一旦確診或被高度懷疑時,無論病情輕重、病情早晚,均應儘快終止妊娠,理由如下:
(1)本病可迅速惡化,危及母胎生命。
(2)AFLp迄今尚無產前康復的先例,大多數患者的肝功能在產後迅速改善,且只有在產後才開始改善。立即分娩的措施已使母兒存活率明顯升高。
(3)本病發生於近足月,分娩對胎兒影響不大。當AFLp與暴發性肝炎不能鑑別時,早期終止妊娠可改善前者的預後,也不會使後者的預後更加惡化。
終止妊娠的方式是經剖宮產,還是經陰道分娩,目前尚無一致意見。一般認為宮頸條件差或胎位異常者,因力求迅速分娩,多采用剖宮產,術中採取局麻或硬膜外麻醉,不用全麻以免加重肝損害。若胎死宮內,宮頸條件差,短期不能經陰道分娩的也應行剖宮產分娩。剖宮產時如凝血機制障礙,出血不止經用宮縮劑等保守治療無效者,應行次全子宮切除。術後禁用鎮靜、止痛劑。若條件許可,胎盤功能好,引產陰道分娩的結果也較好。
產後仍需支援療法,應用廣譜抗生素預防感染。注意休息,不宜哺乳。經上述治療,多數產婦病情改善,預後良好。肝臟損害一般在產後4周能康復,無慢性肝病後遺症。少數患者雖經迅速終止妊娠及上述各種方法治療,病情繼續惡化的,可考慮肝臟移植。文獻報道對不可逆肝衰者,肝移植確能提高生存率。
(二)預後
據文獻報道,1970年前的AFLp的孕產婦死亡率高達92%,1980年前的孕產婦死亡率為80%。近10年來AFLp的預後明顯改善,有文獻報道低於10%,降低孕產婦死亡率的關鍵是早期診斷和及時終止妊娠。大部分孕婦終止妊娠後迅速改善,無明顯後遺症。但也有報道出血性休克後出現持續性昏迷和垂體功能低下等後遺症,有1例尿崩症。
一般認為AFLp患者再次妊娠不會復發,文獻報道至少有25例AFLp患者再次妊娠不會復發,17例有一次正常妊娠,4例有二次正常妊娠。但目前認為AFLp有復發可能,從1990年以來,至少有6例復發的報道。第1例的二次AFLp均通過肝活檢證實。第2例的前兩次妊娠發生AFLp,因剖宮產終止妊娠新生兒存活,但於6個月時死亡。屍體解剖發現新生兒肝臟脂肪變性,自由脂肪酸的β氧化能力缺乏。第三次妊娠無AFLp,但新生兒也因自由脂肪酸β氧化能力缺乏而死亡。第3例第一胎因AFLp發生死胎。5年後第二次妊娠,於妊娠36周發生AFLp,急診剖宮產,母兒預後良好。其他3例的AFLp復發的病例,母兒的預後均良好。因此,有AFLp史的孕婦要告知復發的可能,在以後的妊娠中一定要加強臨床和實驗室的監測。在原發和復發的AFLp中,首發症狀往往十分相似。
直到1985年,圍生兒的死亡率為50%左右。早期終止妊娠可以大大改善圍生兒預後,一般認為存活的新生兒的預後良好。由於考慮到AFLp與遺傳有關,因此AFLp孕婦分娩的新生兒要密切隨訪,是否存在先天性的肝酶缺乏,影響線粒體的自由脂肪酸的β氧化能力。行面板成纖維細胞培養可以確診。
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