如何在傳統方劑基礎上加減用藥提高中醫臨牀療效
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中藥方劑或者稱中藥複方是中醫辨證和中醫臨牀治病的樞紐。儘管中藥複方目前數量可以十萬計,但就臨牀醫者來說,一不可能背記如此浩繁的方藥;二臨牀病人千變萬化。嚴格地說,臨牀無有固定一成不變的成方可以套用。即使有較爲切合病機的方藥,臨牀亦多加減應用。這就要求臨牀中醫醫生應熟悉組方原則、方法和技巧,根據中藥的性能和中醫組方理論,將諸多藥物有機地組合起來,去調整機體陰陽的偏盛偏衰。具體要點如下:
2、陰陽統一:中醫治療疾病的核心在於用自然藥物之性調理臟腑陰陽的偏盛偏衰。機體的臟腑器官總是陰陽兩方面的有機統一:如肝體和肝用,腎陰和腎陽,心血和心陽,脾升和胃降等。一方受損,必累及另一方。故處方要緊緊把握臟腑陰陽屬性的兩個方面,不可偏執一端。如肝鬱氣滯,疏肝中要配伍柔肝藥,許多疏肝解鬱的方劑中用白芍即是此意。腎陽虧虛,於大劑補陰中稍佐溫陽,以微生少火;升脾陽方藥中佐半夏、陳皮以降;降胃氣方藥佐白朮、甘草以升等,皆是從陰陽兩方面調理臟腑的功能。陰藥陽藥的組合,不應簡單地理解爲寒涼藥物配伍溫熱藥,溫熱藥配伍寒涼藥,它有更爲廣泛的內涵。如養陰藥中配以淡滲及辛散理氣藥,亦屬陰陽統一的組方方法。臨證組方,強調陰陽統一:一要把握藥物的陰陽屬性,二要注意方中不同藥物的用量,不可泛泛皆以常用量組方。根據機體陰陽的偏盛偏衰,權衡方中藥物用量,才能致造化無窮之妙。
3.動靜結合:臨證組方,宜動中有靜、靜中有動。動中有靜,陰血(精)纔不致妄動耗散;靜中有動,才能產生蓬勃生機。具體包括:(1)滋補藥佐以淡滲藥,如六味地黃丸中用澤瀉、茯苓;(2)甘溫補氣藥配伍行氣藥,如補中益氣湯中用陳皮;(3)滋陰藥伍用醒脾健胃藥,如常用藥對熟地、砂仁;(4)滋陰藥中伍用溫陽藥,如右歸九、右歸飲中的桂枝、附子;(5)辛涼解表時伍用辛溫解表藥,如銀翹散中荊芥、防風;(6)苦寒清熱藥中伍用辛散藥物,使熱邪易解易散,如山梔、黃連、黃芩配伍雙花、連翹等。在注意動靜結合組方時,應首先辨清臟腑病證治療宜動還是宜靜,分清主次用藥。
4.升降相因:氣機貴乎升降,臟腑氣血生化全賴氣機升降。臨證組方,不僅治療脾胃病要注意氣機升降,其他臟腑病證的治療也要注重氣機升降。欲升其陽者,佐以降氣,以求欲升先降;欲降其陽者,輔以升散,以求降中有升。如疏肝方中,常用柴胡、枳殼配伍,柴胡主升,枳殼主降;治肺咳、肺喘方中,常用麻黃、桑葉、杏仁相伍,麻黃主升,杏仁主降等。
5、斂散(通)相合:不僅在調和營衛時,要注意斂散(通)結合,用桂枝辛散,用白芍酸斂。在調理臟腑病變時,亦應注意斂散(通)結合。在補心氣方中,常使用五味子、麥冬等,如養心湯,方有黃芪、桂枝辛溫走散,加五味子酸斂以防心氣耗散;補腎固精的五子衍宗丸中,用車前子通利,以防收斂太過等。
如何提高臨證組方的能力,是關係到能否取得臨牀療效的關鍵問題。臨牀組方,在注意以上五個方面的基礎上,還要注意以下幾個方面:一要掌握臟腑氣血陰陽和病邪的特性;二要會用藥性,而不僅是用其功能;三要熟悉藥物性味相伍的機理,如辛甘通陽,酸甘化陰等。
在臨牀實踐過程中,常見到某些醫生名以某方加減,結果處方時減去了主要的藥物,甚至是君藥。增加的藥味如果超出了原方的功用,如益氣養陰的生脈散中加黃芪30克,黃芪甘溫補氣昇陽,整個方子的功效不再是益氣養陰,而是甘溫益氣,佐麥冬、五味子酸甘化陰,以防甘溫太過傷陰;桂技湯原本是調和營衛、治表虛傷風的方劑,若重用白芍收斂,即成爲溫振脾陽的方子。由於加減變化,功效主治發生變化的方劑不勝枚舉。要提高使用傳統方劑治病的能力,一定要根據原來方劑的陰陽屬性、功能主治進行加減,慎重調整方劑中藥物及增減藥物的用量,勿喧賓奪主,隨意制方。
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