急性孕期脂肪肝的診斷與治療
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急性妊娠脂肪肝(AFLP)是妊娠晚期發生的以肝細胞脂肪浸潤、肝衰竭和肝性腦病為特徵的疾病,其發病率約為1/130000孕婦,孕婦和胎兒死亡率分別達到33。3%和66%。7%,預後較差,初產婦和二胎懷孕多見,再次懷孕時少有復發傾向。
1、急性孕期脂肪肝的病因與發病機制
AFLP的病因與發病機制尚未明確,目前遺傳因素與本病相關報道尚未見到,孕婦血清學檢查和病毒培養陰性也不支援感染因素致病的可能性,大部分孕婦沒有明確的毒物接觸史。目前,很多人認為,懷孕後體內性激素水平的變化與本病有直接關係,孕婦體內雌激素、生長激素、兒茶酚胺等水平提高,加上孕晚期孕婦處於應激狀態,增加脂肪動員,脂肪酸進入肝臟增加,肝內三醯甘油合成增加,糖原儲備減少,有利於脂肪在肝細胞內沉積。另外,妊娠末期有一定程度的蛋白質代謝紊亂,氨基酸不足,脂肪蛋白不足,可促進肝細胞脂肪變性和脂肪沉積。肝腎綜合症時,腎小管細胞也會發生脂肪變化,肝外器官也可能發生肝細胞損傷的病理變化。由於近一半的AFLP孕婦合併了先兆子癇和子癇的症狀,AFLP提出了先兆子癇的特殊表現。
2、急性孕期脂肪肝病理
AFLP病理改為肝大小正常或輕度縮小,色黃質軟,光滑,切面油膩。組織學的變化主要是瀰漫性肝細胞脂肪變性和脂肪浸潤,脂肪變性是微囊泡狀,脂肪變化侵入肝小葉整體,匯管區炎細胞浸潤,少量肝細胞壞死和脂肪汙染。
3、急性妊娠期脂肪肝的臨床表現
通常AFLP發生在妊娠第28~40周,平均第36周,26~30歲0歲孕婦,患者約48%為初產婦,其中14%為二胎孕婦,嬰兒男女性別比為3:1。AFLP疾病急劇發生,主要臨床無力、厭食、噁心、嘔吐、腹痛,有出血傾向,可迅速昏迷的約90%患者持續噁心和嘔吐,腹痛在右上腹或劍下明顯。病發數日後,隨著病情的發展,進行性黃疸惡化,黃疸多呈梗阻性,伴有嚴重出血傾向時,可出現鼻血、牙齦出血、面板粘膜出血、消化道出血、陰道出血,重者可出現DIC。少數患者可以出現頭痛、發燒、腹瀉、背痛等情況。體檢可見急性病容,肝進行性縮小,腹水、黃疸迅速加深、發熱、意識障礙程度不同,嚴重者可迅速昏迷,甚至死亡。
AFLP患者多有不同程度的妊娠水腫、蛋白尿和高血壓,合併腎衰竭者約佔50%。病情嚴重的人發病後7~12天流產、死亡、早產死亡。AFLP病情進展迅速,震驚、DIC、敗血症、肝衰竭和腎衰竭是其死亡原因。
4、急性孕期脂肪肝實驗室和特殊檢查
4.1血常規白細胞計數增加到(20~30)×109/L,中性粒細胞比例增加,貧血為正細胞色素性,血小板計數正常或下降。
4.2腎臟功能受損時,血尿素氮和肌酐上升,繼發胰腺炎時血、尿澱粉酶上升。
4.3。超聲檢查顯示肝實質回聲光點增強,顯示肝亮,肝體積縮小,其敏感性低於CT。
檢查顯示,大型肝密度降低區,CT值可降至正常限制值的一半。
4.5;肝活檢;肝活檢;針對肝活檢組織開展凍結切片、特異脂肪染色,是診斷AFLP的關鍵檢測方法之一。
5、急性孕期脂肪肝的診斷和鑑別診斷
AFLP的早期診斷困難,主要依靠病史、症狀、體徵、實驗室檢查和肝活組織切片進行診斷。AFLP主要應與急性病毒性肝炎、肝內膽汁積累、藥物性肝病、先兆性子癇等疾病進行鑑別。
6、急性妊娠期脂肪肝的治療
AFLP尚無特效療法,確診後應儘快終止妊娠,可剖腹產或引產,改善患者預後。同時給予支援和對症下藥。通過外周靜脈補充各種營養素,必要時通過中心靜脈進行靜脈營養,保持水電解質平衡。肝泰樂、肝得健、蛋氨酸、複方膽鹼等藥物可適量應用。對於貧血和出血傾向明顯的人,可以適量補充紅細胞、血小板、新鮮冷凍血漿等腹水者給予白蛋白、利尿劑和腹水治療的肝性腦病時,限制蛋白質的攝入量,給予相關藥物治療,同時積極治療DIC、胰腺炎、消化道出血等。腎上腺皮質激素和免疫調節劑對提高AFLP患者的生存率有一定的效果,可以適當選擇。肝移植是一種新的治療方法,AFLP是一種可逆性疾病,所以要慎重選擇。
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