胃潰瘍性穿孔有哪些治療方法?胃大部切除術的適應證是什麼?
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(一)治療
手術和非手術治療有兩種方法。
1.非手術治療主要通過胃腸道減壓來減少泄漏,再加上抗生素控制感染,當潰瘍穿孔閉合時,腹部滲漏會自行吸收。非手術治療的病死率較高,尤其是潰瘍穿孔患者年齡較大。如果非手術治療延遲時間過長,手術治療將提高手術死亡率。非手術治療後,半數患者仍有潰瘍症狀,最終需要手術,再穿孔率可達8.此外,還有一定數量的誤診和漏診。因此,選擇非手術治療應掌握嚴格的適應症:①穿孔小,空腹穿孔,滲出少,症狀輕;②患者年輕,病史不明,診斷不確定,臨牀表現較輕;③患者不能忍受手術或無手術條件的;④穿孔時間已超過24~72h,臨牀表現不重或有侷限趨勢(可能形成膿腫)者。總之,飽食後穿孔、頑固性潰瘍穿孔、大出血幽門梗阻。惡變者不適合非手術治療。
2.目前,我國多採用穿孔修復和胃切除術。隨着迷走神經切除術的發展,胃潰瘍穿孔術的治療也發生了新的變化。此外,少數醫院還進行了腹腔鏡穿孔修復或粘合。
(1)簡單穿孔修復:在過去30年中,潰瘍穿孔是簡單穿孔修復還是治癒手術存在差異。重點是超過一半的患者在簡單穿孔修復後潰瘍復發,20%~40%的患者仍需要治癒手術。單純穿孔修復術後潰瘍複發率可達61%~80%,40%需再手術治療。國內約64.8%的長期效果較差,因此有些人不提倡簡單的修復手術,而應進行治癒手術。但國內數據顯示,急診行單純穿孔修復的比例相當高(47.3%~78.38%);Jcan-Maric等報道佔51.23%。這種現象可能有以下原因:①胃潰瘍的發病率高於十二指腸潰瘍,且年齡較大,治癒性胃切除術的死亡率較高。②隨着藥物治療的進展,外科醫生往往保守地選擇消化性潰瘍手術和手術。上海醫科大學附屬中山醫院報道,20世紀90年代單純修復的比例上升到86.91%。1990年以後,湖南醫科大學第二附屬醫院單純修復的比例也上升到90%以上。無論選擇什麼樣的手術,都要掌握適應證。
簡單穿孔修補適應證:①穿孔時間>8h,腹腔內有明顯的膿性滲出物,全身狀況較差。②穿孔邊緣柔軟,無硬結,患者年輕,無慢性潰瘍病史。③>65歲。其他慢性病患者。
手術方法爲術前胃管、禁食、輸液、抗感染等治療,取中切口。進入腹部後,檢查穿孔位置,吸收滲出物。穿孔周圍取活檢標本後,用細線間歇縫合3針,打結前或打結後覆蓋網膜。清洗腹腔,放置排水系統。
(2)胃切除術:胃穿孔後的胃切除術應儘可能完成Ⅰ術後遠期效果優於畢Ⅱ式手術。
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