肺癌的治療方法是什麼

自二十世紀80年代起，肺癌已成爲全球範圍內發病率和死亡率最高的癌症，且有逐年上升趨勢。在我國北京、上海、廣州、合肥等肺癌已躍居羣癌之首。本病多在40歲以上發病，發病年齡高峯在60~79歲之間，近年來青年肺癌也不少見。男女患病率爲2.3:1。種族、家族史與吸菸對肺癌的發病均有影響。

肺癌的治療根據病理類型和發病部位不同，採取的方法亦不同。

(1)病理分型：根據病理類型，肺癌可分爲小細胞肺癌和非小細胞肺癌(其中包括鱗癌、腺癌、大細胞癌等)。小細胞肺癌首選化療，同時進行全身化療與胸部放療。在完全緩解後，亦可再進行預防性腦部放療。對侷限型小細胞肺癌亦可採取化療、放療與手術相結合的綜合治療方案，對廣泛期小細胞肺癌則以化療、放療爲主。

非小細胞肺癌首選手術治療，術前可先行新輔助化療，術後再給予放療或化療等。如果患者無手術指證，則行化療、放療及微創治療等綜合方法。

(2)發病部位：根據發病部位，肺癌可分爲中央型肺癌(發生與主氣管、主支氣管和段支氣管的癌症)和周圍型肺癌。根據TNM分期，有手術指證的應爭取手術治療，無手術指證的，可根據支氣管鏡檢查結果，採取鏡下治療和經皮穿刺治療爲主的微創治療方法。

(1)氣道內腫瘤的微創治療技術

①冷凍治療：常用的冷凍設備爲CO2冷凍儀，可在硬支氣管鏡或軟支氣管鏡引導下，將冷凍探針插入到病變部位，將腫瘤凍死。研究結果表明：冷凍療法對質地柔軟的支氣管腔內腫瘤，以及低度惡性的腫瘤如圓柱瘤、類癌療效很好，對血管豐富的腫瘤或伴有咯血者有一定止血作用。對支氣管腔內浸潤性病變或範圍較長的腔內狹窄的治療作用可能好於激光治療，但對嚴重的氣道狹窄，當管腔縮小已達50%以上時，則應慎用。當肺癌在支氣管腔內生長，嚴重阻塞氣道，引起呼吸窘迫，阻塞性肺炎和肺不張時，可經支氣管鏡行冷凍治療，以暢通氣道，改善通氣功能，引流氣道分泌物。冷凍療法起效較慢，不像激光治療、電凝電切治療那樣即刻有效，通常要8~10天后療效才明顯，且需反覆多次進行。故急性嚴重氣道阻塞患者宜首選激光或電凝電切治療。已有研究顯示，冷凍治療與化療或放療聯合應用有協同效果，可改善患者的生活質量，延長存活時間。

②熱療：包括激光、高頻電刀、氬氣刀、微波等，能迅速減小腫瘤，暢通氣道，緩解梗阻症狀。對腫瘤較大，呼吸困難較明顯者，應首選熱療，減輕管腔阻塞程度，然後配合放療、光動力治療和局部化療等，必要時可配合內支架治療。

③氣管腔內局部藥物注射：對明確爲惡性氣管內腫瘤者，可配合冷凍、熱療，瘤體內注射化療藥、白介素-2、基因藥物等，起到協同治療作用。

④光動力治療(PDT)： PDT對早期氣管-支氣管癌可達根治效果，對於經超聲檢查確認爲淺層損害的癌竈，採用支氣管鏡下PDT可能達到完全治癒。對晚期腫瘤則發揮姑息治療手段。對於腔內較大的腫瘤光動力治療前，可先用冷凍或熱消融方法減少病竈厚度，再行PDT，常可提高療效。必要時輔以放療或內支架治療。PDT方法很簡單，事先給患者靜脈內注入光敏劑，24~48小時後，在氣管鏡引導下將光纖插入到氣管內病變部位，然後再用特定波長的激光(通常爲630nm或650nm)照射5~30分鐘，第二、三天再重複照射一次(一般2~3次一個療程)。照射後第二天即可見腫瘤表面有壞死物質脫落，需及時用氣管鏡將壞死物清除，以免堵塞氣道，引起窒息。據國外報道肺癌I期患者PDT後近期臨牀治癒率達100%，隨訪2年全部健在，存活超過5年者達88%;II、IIIA、IIIB、IV期中位生存期分別爲22.5個月、5.7個月、5.5個月及5.0個月，病情緩解時間和生存質量不亞於已見報道的大多數療法。還有報道氣管內非肺部腫瘤轉移經PDT後阻塞程度由85%降至13%，呼吸困難、咯血、咳嗽和生存質量均有明顯改善，生存時間也明顯延長。

⑤ 腔內近距離放療：通常有兩種方法。一種爲腔內後裝放療，就是先將盛有同位素的施源器或導源管送到合適的病變部位，經X線覈實位置，再經治療計劃系統計算及優化劑量分佈，獲得滿意結果後進行治療。後裝近距離放射治療的優點是患者可得到精確的治療，且醫務人員隔室遙控操作，非常安全。

還有一種爲放射粒子植入，通常是將放射性粒子捆綁在內支架上，既對狹窄的氣管起支撐作用，又對腫瘤進行近距離放療，控制腫瘤的進一步生長。亦可在支氣管鏡直視下將125I粒子直接植入到無法手術切除的大氣管腫瘤內，以解除大氣管內腫瘤所致的氣道堵塞和阻塞性肺炎等臨牀症狀，腫瘤局部控制率可達85%。

⑥ 氣管內支架置入：適合於氣管、食管、縱隔惡性腫瘤侵犯或壓迫所致的氣管狹窄;高位食管-氣管瘻不能置入食管支架者，可考慮置入氣管支架。金屬氣管支架置入治療氣管狹窄，可迅速解除呼吸困難，明顯改善臨牀症狀、血氣分析和肺功能檢查結果。3~5天內患者因氣管狹窄所致的各項異常指標可恢復正常。完全覆膜的氣管支架可長期留置氣管內。

目前國內常用的氣管支架有鎳鈦記憶合金網狀支架和Z型不鏽鋼支架。可帶膜或不帶膜(裸支架)。根據形狀又分爲直支架和分叉支架。

支架的放置很簡單，可在X線透視下或氣管鏡引導下，將導絲送達預定部位，然後將內支架輸送器沿導絲超過病變部位，再按一定的深度釋放內支架，以確保內支架撐開整個病變部位。

A：插入導絲 B：沿導絲插入支架推送器

C：支架達到預定部位 D：釋放內支架

圖20 氣管內支架的釋放過程

A：氣管下端腫瘤，將 B：內支架放置，將狹 C：氣管鏡可見管腔通暢，

管腔堵塞2/3( 所示) 窄的氣管撐開 內支架釋放良好

氣管癌內支架放置前後的改變

(2)周圍型肺癌：宜首選手術。

應用胸部小切口和胸壁肌肉牽開的方法可以很好地暴露肺門結構並可以完成胸內大多數手術操作，如行肺葉切除和全肺切除等手術，從而使胸部手術創傷縮小、減少了出血量、術後恢復快，利於進一步化療或放療。

胸腔鏡下切除肺癌也在臨牀得到廣泛應用。

對不能接受手術治療的患者，可採取微創治療的方法，如氬氦刀、射頻、微波、放療粒子植入、化療粒子植入等。對有胸內淋巴結轉移者，可採取靶向放療的方法，配合超低溫熱療、全身化療等。

①氬氦刀：可採取經皮穿刺、胸腔鏡引導或手術聯合氬氦刀治療的方法。臨牀已證實肺癌手術切除前冷凍可以使腫瘤組織固縮、易於等體積切除及術中出血減少等;冷凍後組織表面易發生粘連，減少術後繼發性出血、感染;冷凍治療後引起的冷凍炎症和免疫反應可以增強細胞免疫功能。冷凍治療不但可以達到快速消融的作用，而且可以增加放療和化療的敏感性。國外採用冷凍與放療相結合治療非小細胞肺癌，證實單純放療局部腫瘤抑制率爲35%，單純冷凍局部腫瘤抑制率爲65%，兩者聯合可以提高有效率2~4倍，使殘留率降低80%以上。對不能手術切除的肺癌，用氬氦刀經皮穿刺治療取得很好的療效。該方法對早、晚期原發性肺癌，且單側肺內病竈≤6個，單竈直徑≥0.5cm，或原發癌已較好控制或較爲侷限的轉移性肺癌，可達到根治或姑息治療效果。王洪武報道600餘例、700餘個肺癌病竈的冷凍結果顯示，腫瘤即刻冷凍效果與腫瘤大小及部位有關，腫瘤體積越小(但直徑大於1cm)，冷凍效果越好;周圍型病竈的冷凍效果優於中央型。對直徑≤4 cm的腫瘤，每次用1把2mm或3mm探針即可，有效率在96%以上，而對於直徑> 4 cm的腫瘤，則需2把以上的探針組合應用，有效率近56%。經皮穿刺冷凍治療肺癌不用開刀、不用全麻，無論對老年體弱或手術、放療、化療失敗的患者仍有效，對晚期患者也增加了治療的希望。

② 射頻治療(RFA)

可採取經皮穿刺、胸腔鏡引導或手術聯合射頻治療的方法。CT引導下經皮肺穿射頻治療肺癌，具有定位準確、易控制、療效肯定, 對微小病竈療效更好，創傷小, 痛苦少，患者易於接受，術後併發症少等優點。

適應證：

a.因心肺功能等原因不能手術的原發性肺癌;

b.估計手術不能切除的原發性肺癌;

c.患者拒絕手術;

d.轉移性肺癌，單側肺內病竈少於5個;

e.術中探查不能手術切除的肺癌;

f.化療、放療或其它治療效果不明顯者。

射頻治療在計算機直接控制下進行消融治療。瘤體直徑在3cm以下，RFA治療時間爲5min;瘤體直徑在3~4cm，治療時間爲10min;瘤體直徑在5cm以上，每次治療時間爲15min。因每一點消融治療有效範圍爲4~5cm，對於病變範圍較大，在治療過程中應更換消融電極位點多次治療，並使消融範圍超過病變區延伸至正常組織0.5~1cm, 保證瘤竈被完全包括在消融電極作用範圍內，以達到腫瘤組織充分壞死。

③微波治療

近年來，微波熱凝固治療在肺癌的治療上應用越來越廣泛，在中心性肺癌及周圍性肺癌的治療上都顯示了顯著的療效。

CT引導下經皮微波熱凝固治療周圍型肺癌已取得豐富臨牀經驗。對於腫瘤直徑