多發性骨髓瘤合併黑色素瘤及肺癌的多原發惡性腫瘤一例

多原發惡性腫瘤（Multiplerimary?malignant?NeoplasmmsMPMNs）指同一患者同時或相繼發生兩個或兩個以上原發惡性腫瘤【1】。本文報道了我科多發性骨髓瘤合併黑色素瘤和肺癌多發性惡性腫瘤患者的一例。北京醫院血液內科劉輝

1.臨牀資料

患者，女性，71歲。患者2003.6右下腹部因黑色素沉着，手術切除，病理:黑色素瘤，術後給予干擾素治療，2004、4停止使用干擾素複查，血液常規發現淋巴細胞比例上升，50-65%之間，白細胞總數變動爲7-11×109/L，淋巴細胞絕對值多次超過5×109/L，血色素、血小板正常，淋巴小，骨掃描無異常2004.10血液檢查常規:WBC氣體10.6×109/L，淋巴細胞64%，血色素，血小板正常。外周血液免疫分型異常淋巴細胞羣佔19.17%，CD19、CD5雙陽性，同時CD23、CD20、CD22，符合慢性淋巴細胞白血病的表現，但異常淋巴細胞絕對值在5×109/L以下，診斷爲單克隆b淋巴細胞增多症。體檢:淺表淋巴結少，心肺無異常，肝脾少，骨無壓痛。ESR、CRP正常，IgG上升19.8g/L，IgA和IgM下降，胸部CT:右肺上葉後段胸膜下不規則磨玻璃影，沒有腫脹淋巴結。腹部和骨盆CT都沒有看到腫脹的淋巴結。骨髓形態基本正常。臨牀觀察。

2006出現輕度貧血，血色素100g/L左右，MCV稍大，白細胞，血小板正常，門診試用維生素B12，葉酸治療，效果不明顯，血色素維持在100g/L左右。2007.6血色素下降到83g/L，白細胞、血小板正常，淋巴細胞57.8%，ESR870mm/h，晉升到38g/L，IgA0.25g/LIGM0.4g/L，血生化:TP95g/L，ALB39g/L骨髓形態:骨髓瘤細胞32.5%，可見雙核、多核漿細胞。胸椎、腰椎、頭部、骨盆x線檢查未見骨質破壞。胸部CT:右肺上葉後段胸膜下不規則磨玻璃影，未見腫脹淋巴結。腹部和骨盆CT沒有異常。外周血液免疫分型中異常淋巴細胞羣佔17%，免疫表與2004.10相同。診斷:多發性骨髓瘤IgG型IIA，相繼給予DT方案(沙利度胺聯合地塞米松)治療4程、MP方案(馬法蘭聯合強鬆)9程，2009.4胸部CT:原右肺上葉後段胸膜下不規則磨玻璃影此次範圍增大，其內出現結節和緻密影，考慮到肺癌的可能性，由於骨髓瘤進展，胸部結節穿刺活檢暫時未進行，給予VAD化療，效果差，2009.5繼續隨訪。2009.7.28評測骨髓瘤VGPR，沙利度胺維持。

2010.5患者出現喘憋，胸水病理：肺腺癌，腫瘤標記物Ca125、Ca153、Ca199明顯升高， 胸部CT:右側大量胸腔積液，右肺中、下葉壓迫形肺不張，縱隔、右肺門淋巴結腫大，左肺多髮結節影及微結節影。診斷：肺癌。開始易瑞沙的治療。2011年1月患者死亡。

2.討論

近年來，隨着臨牀診斷和治療技術的發展和人類壽命的延長，MPMNs相關報道逐漸增加。其診斷標準多采用Warren′s診斷標準【1】：(1)每個腫瘤都必須是惡性的；(2)每個腫瘤必須有其獨特的病理形態；(3)每個腫瘤必須是發生在不同的部位，互不延續，並能排除爲轉移性或複發性的可能。兩癌發病間隔時間小於6個月者稱爲同時性MPC，超過6個月者稱爲異時性MPC。多原發惡性腫瘤的檢出率國外文獻報道爲1.6%～10.7%，國內爲0.35%～3.2%【4】。趙成鋒等【5】報道了三個以上的MPMNs發病率，三、四、五種多原發癌的發病率分別爲0.078 %、0.009 %、0.001 %。據Johsns【6】報道，1977年對1萬人的調查顯示，多原發癌的好年齡爲50~70歲，隨着年齡的增長多原發癌的發病率逐漸增加。多原發癌的好發部位因地、因國而異，日本以消化、呼吸、泌尿生殖系統多原發癌多見，歐美、中國則以生殖系統、乳腺、呼吸系統、消化系統多見。據文獻報道，第二次惡性腫瘤的發病和第一次惡性腫瘤的間隔時間在1~3年以內，平均5~7年【7】，間隔時間越短，預後也越差。MPMNs的發病機制目前還不清楚，許多學者認爲與宿主的易感性、機體免疫缺陷、理化環境因素、化療、吸菸、不良生活方式等有關。本例患者2003.6診斷第一原發癌黑色素腫瘤，手術切除後接受干擾素治療，未使用過畸形和突變藥物，2004.4淋巴細胞增加血液科隨訪，半年後全面評價免疫表型診斷單克隆b淋巴細胞增加症，同時患者免疫球蛋白IgG增加，IgA指示器和IgM下降，但終端器官損傷和漿細胞增加2007.6漿細胞達32%，出現單克隆m蛋白，IgG定量達38g/L，伴貧血，符合多發性骨髓瘤診斷標準，確診第二原發癌。2009.4胸部CT表明患者有肺癌的可能性，2010.5胸水病理確診肺腺癌，確診第三原發癌。多發性骨髓瘤和肺癌的確診時間隔爲3年，但淋巴細胞增高時有免疫球蛋白異常和肺不規則的玻璃影，發病時間可能接近。此外，該患者除確診的三種惡性腫瘤外，還存在克隆性B淋巴細胞增多症，該病可能發展成慢性淋巴細胞白血病，因此患者有發生第四種惡性腫瘤的傾向。在多原發惡性腫瘤中消化道腫瘤較常見，其中又以胃癌、結腸癌居多，鼻咽癌、肺癌、皮膚惡性腫瘤及前列腺癌也較易發生【2，3】，本例患者出現的肺癌、皮膚黑色素瘤都是多原發惡性腫瘤中出現頻率較高的惡性腫瘤，但多發性骨髓瘤患者合併肺癌和黑色素瘤非常罕見，提高對多原發惡性腫瘤的認識及警惕,有可能會使患者早期診斷,從而提高療效。目前MPMNs的治療原則應採取與單發腫瘤相同的原則,即根據腫瘤累及的器官、臨牀分期及細胞學類型等,在患者一般狀況條件允許的情況下,適宜手術的儘量手術切除原發病竈,不宜手術的要儘量採用放療或化療等治療手段,儘可能較少腫瘤負荷。MPMNs患者的預後也各不相同，主要與治療的徹底性、早期診斷、病變部位、腫瘤的間隔時間、定期複查和患者的一般情況等因素有關。