急性缺血性卒中的靜脈溶栓治療

早期治療是影響急性缺血性卒中成功溶栓的最重要的因素。

然而選擇合格的溶栓患者需要對患者進行必要的神經系統評價和快速的神經影像檢查。另外，對急性卒中患者進行溶栓治療需要一整套支持系統，後者包括急救服務、卒中神經病學、重症監護病房(ICU)、神經影像和神經外科。

爲了儘可能早的給予溶栓治療，從患者入院到實施阿替普酶輸注的時間應當儘可能控制在60分鐘之內。

事實上，在急診室可以通過3個問題來預估患者的凝血功能參數：

●是否正在口服抗凝藥物?

●是否正在使用肝素或低分子量肝素?

●是否正在接受透析治療?

一個包括了299例患者的來自2006年的回顧性研究發現，對3個問題的回答均爲否定的患者，正常PT和aPTT的靈敏度是100%，提示在特定急性卒中患者中這個簡單的篩查結果有助於儘早對患者實施阿替普酶溶栓治療。

來自美國心臟協會和美國卒中協會的指南支持使用遠程醫學(telemedicine，telestroke)來自指導那些暫不具備卒中專家團隊的醫院實施靜脈阿替普酶溶栓治療。最新的證據發現，遠程指導實施阿替普酶容溶栓治療所導致的症狀性腦出血並不比正規的卒中治療中心高出多少(7.8%和2.7%)。

1.推薦

●針對合格的急性缺血性卒中患者，假若是在發病後3小時內，我們建議立即給以阿替普酶靜脈溶栓治療(Grade 1A)。假如不能在3小時內開始，我們建議在發病後4.5小時內給以靜脈阿替普酶溶栓治療(Grade 2A)。

●我們不建議對頭顱CT上顯示的廣泛的、多葉的、超過33%大腦半球面積的腦梗死患者實施溶栓治療(Grade 2B)。然而，CT上顯示小的梗死改變(即梗死的早期改變)並不是治療的禁忌症。這些變化包括微小的低密度區域、灰白質界限消失、豆狀核模糊或高密度動脈徵。

●我們不推薦對發病時間超過4.5小時的急性缺血性卒中患者實施靜脈阿替普酶溶栓治療(Grade 1A)。

●針對大部分處在月經期的缺血性卒中患者，靜脈使用阿替普酶溶栓依然是安全的治療方案。

●時間就是大腦。越早開始阿替普酶治療，患者就越有可能獲得更大的益處。再次強調，合格的患者應當儘可能早的在3～4.5小時內開始溶栓治療。

●如有可能，應當和患者或家屬進行簡短的、關於溶栓治療的風險收益談話。然而緊急的卒中治療環境，尤其是溶栓治療的時間依賴性本質，並不有助於知情同意書的簽署。因爲存在堅實的(substantial)、阿替普酶有效治療急性缺血性卒中的安全性證據，如果患者或代理人的簽字同意書不具備，依然可以直接開始靜脈阿替普酶溶栓治療。

●在溶栓治療前和溶栓治療中進行嚴格的血壓控制至關重要。治療前血壓必須控制在185/110 mmHg以下。一旦溶栓治療開始，則血壓必須維持在180/105 mmHg以下持續至少24小時。

●0.9 mg/kg實際體重是阿替普酶的常規劑量，最大劑量不超過90mg。10%的劑量需要在1分鐘內給予，其餘的劑量在60分鐘內輸注完畢。

2.監測

所有接受靜脈阿替普酶治療的急性缺血性卒中患者都應該入住ICU或專用卒中病房(DSU，dedicated stroke unit)至少24小時，便於進行神經病學和心電監測，主要監測指標包括：

●生命體徵和神經病學狀態，每15分鐘一次共2小時，繼而每60分鐘一次直到開始阿替普酶治療開始後24小時。

●第1個24小時內患者血壓必須在維持在180/105 mmHg以下。

●使用阿替普酶後的第1個24小時內不使用抗凝藥例如肝素、華法林或抗血小板藥物。

●在溶栓開始的至少第1個24小時內，儘可能不使用靜脈或動脈內置管、尿管和胃管留置。在溶栓開始24小時後，且在抗凝藥或抗血小板藥物給予前複查頭顱CT或MRI。

●阿司匹林不可以在急性缺血性卒中患者溶栓治療的第1個24小時內開始。對於大部分患者，阿司匹林可以在溶栓治療24～48小時後開始，初始劑量爲325mg，繼而每日160～325mg。

3.併發症

溶栓治療最可怕的併發症就是症狀性腦內出血(5～7%)。無症狀的腦內出血、全身性出血和血管性水腫是額外的可能出現的併發症。

3.1症狀性腦內出血

●來自加拿大的60箇中心的1135例靜脈使用阿替普酶的病例研究結果認爲，症狀性腦內出血的發生率爲4.6%。

●來自美國的57箇中心的389例靜脈使用阿替普酶患者併發症狀性腦內出血的比率是3.3%

●主要來自歐洲的669箇中心的超過3萬例靜脈使用阿替普酶患者的病例研究發現，症狀性腦內出血的發生率是1.8%～7.4%。

症狀性腦出血多發生在溶栓治療的第1個24小時內，一旦懷疑腦內出血，則應立即停止輸注阿替普酶，並立即進行CT/MRI複查。立即抽血化驗血型和交叉配血(typing and cross matching)、PT和aPTT以及血小板計數和纖維蛋白原。

一旦確診爲症狀性的腦內出血，則必須逆轉溶栓效應和抗血小板效應，措施包括：

●輸注10單位冷沉澱(cryoprecipitate)來增加纖維蛋白原(fibrinogen)和VIII因子水平。

●輸注6～8單位的血小板

正在接受普通肝素的患者，必須按照1mg魚精蛋白/每100單位肝素的比例給以魚精蛋白進行中和。

其它的、尚未被證實的方法包括：輸注凝血酶原複合物、重組活化的VII因子、氨基己酸和氨甲環酸(tranexamic acid)。

3.2全身出血

輕微的出血通常表現爲靜脈導管處的滲血、瘀斑(ecchymoses，尤其是自動血壓監測的袖帶下面)和牙齦出血。這些併發症並不是終止治療的指徵。更爲嚴重的出血，例如來自胃腸道或泌尿生殖系統的出血，可能需要依據嚴重程度需要終止溶栓治療。罕見的是患者近期剛經歷過心肌梗死，在阿替普酶溶栓治療後，心包內出血導致了致命的心包填塞(tamponade)。因而，如果阿替普酶溶栓治療過程中出現了低血壓，則需要立即進行超聲心動圖檢查排除心包填塞。

3.3血管性水腫

口舌血管性水腫見於1～8%的阿替普酶溶栓治療患者。通常是輕微的、短暫的水腫，並位於缺血性卒中的對側。正在服用ACEI的、以及那些CT顯示的缺血區域位於額葉和島葉的患者容易發生口舌血管形式水腫。嚴重的口舌血管性水腫罕見，可能會導致部分氣道阻塞，需要緊急的氣道管理。舌部CT掃描能區分血管性水腫和血腫。卒中治療中心應當明白終止治療的潛在必要性，必要時給以抗組胺製劑和皮質類固醇治療，喘鳴患者可能需要氣管插管治療。